访北京大学人民医院乳腺中心主任王殊

党的二十大报告强调，采取更多惠民生、暖民心举措，着力解决好人民群众急难愁盼问题。改善就医感受，提升患者体验。作为中国人集资建立的第一家西医综合医院，建院已105年的北京大学人民医院（以下简称北大人民医院）拥有众多优势学科和“王牌”科室,乳腺中心便是其中之一。

成立30多年以来，乳腺中心是如何让患者获得优质医疗服务的？在新的历史阶段，倚靠顶级优质医疗资源，对学科发展和人才培养有怎样的规划？带着这些问题，本刊采访了乳腺中心的“掌舵者”王殊。

对研究者和患者来说，这都是最好的年代

1992年，被誉为北大人民医院“三把刀”之一的张嘉庆，在从美国哈佛大学麻省总医院研习归国后，有一个预判：针对乳腺疾病，应该整合乳腺肿瘤影像诊断、病理诊断、外科手术、化疗、放疗等多个学科，“综合诊疗能让患者最大获益”。于是在时任院长的支持下，张嘉庆建立了乳腺疾病的综合诊治中心，也是北大人民医院拥有的“老字号”品牌之一——乳腺中心。回忆这段往事，王殊常常赞叹张嘉庆的理念先进：“我们老主任30年前创新性的预判，奠定了乳腺中心发展的高起点，同时背靠国家级综合性医院的优势平台，乳腺中心犹如站在巨人的肩膀上，不仅被同行认可，也让众多患者受益。”

困扰基层医院的妊娠期乳腺癌、乳腺癌术后患肢淋巴水肿、乳腺癌遗传基因诊断等特殊病例，在北大人民医院并不少见。除了病房不时出现的妊娠期乳腺癌患者，王殊还提到了另一类让她颇为惦记的患者——年轻的乳腺癌患者。早年间她接诊了一位25岁的乳腺癌患者，经过规范化治疗、生育力保存、乳房整形、求学、求职、结婚……多年后王殊收到患者母亲的来信，患者不仅身体健康，且已经有了两个孩子，对此王殊很开心：“患者生命得到拯救的同时还拥有较高的生活质量和幸福的家庭，这对医师来说是很大的成就感。”

2023年4月，《中国疾病预防控制中心周报》（英文）的一篇研究显示，女性乳腺癌是中国增长最快的恶性肿瘤之一。年轻一代的乳腺癌发病率迅速增加，居住在农村地区的老年人群死亡率在上升。据预测，到2030年，全国将有超过40万的新诊断病例和超过10万的死亡病例。我国乳腺癌日益增长的疾病负担不容忽视。

作为专科综合诊疗的先行者，也是该学科30多年的观察者，王殊梳理了乳腺癌诊疗在国内的发展过程，她说：“以前国内外在治疗理念、药物、技术、药价上有差距，但现在差距在缩小。国内外规范化治疗程度都在提高，国内大部分三甲医院在分类、分型、分期、治疗方案等方面与国外基本接轨。而我国乳腺癌患者具有三个自身的特点，一是乳腺癌发病年龄比较年轻，通常是45 ~ 55岁，比国外整整年轻了10岁。年轻乳腺癌患者面临的问题更复杂，包括药物治疗、生育保护、总体生活质量的管理等。由于我国人口基数大，患者数据相对多，很多学者在此领域有针对性的特色研究，我们也有属于自己的年轻乳腺癌患者的指南。二是乳腺小且致密，症状不明显，在手术影像诊断方面，如钼靶检查，看不清楚的概率很大，且患者在检查时的体验感差。根据我们的经验，利用超声诊断更适合亚洲人。三是从外科手术来讲，年轻患者对外形美观有要求，需要医师有较高超的手术技巧。这些差异，让我国乳腺癌治疗也有自身的特点，一是年轻患者有乳房重建的需求，国内腔镜手术比国外做得多。二是根据国人的情况，我国的制药企业在免疫治疗等领域有创新性的突破和实质性的进步，为患者提供了与国际同质化的用药理念，同时也给学者提供了研究的平台。总之，随着这些年与国外频繁的交流学习，我国乳腺癌临床诊疗和研究的水平已经从对国际诊治方案的观望、跟随到目前的同步，甚至在部分研究领域有突破。对乳腺癌研究者和患者来说，现在是最好的年代。”

从患者的角度做临床科研

与世界一流的医疗机构相比，我国的医疗创新高地——大型公立医院，在建设和发展方面还存在一定的差距，但像王殊一样的临床研究者从未停下脚步，她说：“我们要让患者从更少的毁损性治疗中获得更大的收益。”和乳腺中心的创始人张嘉庆教授一样，王殊也为乳腺癌诊疗方式摸过脉：“现在这个领域更关注综合治疗和精细治疗，手术范围微创化、化疗药物精细化，更注重患者生活质量的提高，可以看出未来的趋势会是降阶治疗。而作为研究者，我们要从患者的角度考虑问题，这样就会发现每一个临床的小问题其实都具有高价值。”

众所周知，早期发现及有效治疗，可以降低乳腺癌的死亡率。北大人民医院乳腺中心的早期诊断在全国名列前茅，每年初诊乳腺癌1000余例，其中原位癌的比例接近20%，I、II期乳腺癌比例超过75%，这样的成绩离不开乳腺中心多年的临床和研究积累。

随着医学技术的发展，早期乳腺癌患者的标准腋窝手术方式，已经由腋窝淋巴结清扫逐步发展为腋窝前哨淋巴结活检，显著降低了手术的并发症。然而，活检中如何安全有效显示单个淋巴结和淋巴系统，至今依然是个难点。不同类型、各有优缺点的注射式淋巴结示踪剂应用在临床中，其中检出率高的核素法需要特殊的试剂、设备和核医学医师配合，可能具有放射损伤且价格昂贵，在我国并没有大范围推广。因此，早在2010年，王殊团队就把目光放在了腋窝前哨淋巴结活检的示踪剂研究上。

王殊介绍道：“我们碰到的难题，即便是在发达国家也会遇到，包括价格贵，学科配合度要求高，医师、患者对核素的安全性有一定担心或恐惧等问题。大家都需要一种检出率高、假阴性率低、长期随访结果可以媲美现在使用的标准示踪剂，同时，这种示踪剂能找得到、找得准，价格适中。”

当全世界的研究者都在主攻一个问题时，不同国家研究者的思考和解决路径常常会出现“不约而同”的现象。2010年，国外部分研究者在关注吲哚菁绿作为示踪剂之时，国内前哨淋巴结活检正处于起步阶段，彼时的王殊团队提出了用自发荧光物质示踪前哨淋巴结的方法，按照标准的循证医学框架进行，在北大人民医院率先开展吲哚菁绿示踪的前哨淋巴结活检术。

2018年，一项关于110家国内大中型医院的调查研究显示，约62.7%的医院单纯使用蓝染料示踪剂，21.8%的医院常规使用纳米碳及荧光等新型示踪剂，仅15.5%的医院联合或单纯使用核素示踪剂。而王殊也一直在关注国内外相关发展情况：“欧美国家针对荧光示踪剂的研究做得比较多，但最初的数据其实来源于亚洲。如今，在非核素示踪剂中，荧光示踪剂是主流之一。然而我们需要强调，新技术的大范围推广，需要有绝对优势。现在的荧光示踪剂的效果可以和核素一样好，但没有绝对优势比核素做得更好，乳腺癌前哨示踪领域仍有较大的研究空间。”尽管还未出现最理想的示踪剂，但国内众多关于荧光示踪剂的研究，还是为很多乳腺癌患者提供了较为精准的分期，因而也让更多患者拥有了保留腋窝的机会，提高了生活质量。

2016年，王殊团队研究的可与核素示踪剂媲美的吲哚菁绿示踪剂获得北京市科学技术奖。除了让临床研究成果惠及更多的患者外，30多年来，乳腺中心坚持乳腺外科医师亲自进行超声诊断、乳腺X线摄影、乳腺磁共振（MRI）读片，提高了医师对乳腺癌诊断的准确度；把每周一次的大查房打造成多学科会诊（MDT）的平台，乳腺外科与放疗科、骨肿瘤科、麻醉科、疼痛医学科等医院优势科室密切合作，在乳腺癌的早期诊断、综合治疗、癌痛管理、介入诊疗等过程的各个阶段，汇集了顶级医学专家的集体智慧；积极顺应患者需求，开设乳腺水肿康复门诊，将乳腺癌淋巴水肿的早诊早治纳入诊疗流程……通过追求满足患者期望和客观利好的一系列综合举措，不断让患者体验到医学技术发展和医学人文精神带来的就医获得感。

管理者应让医师实现自身价值

医院的高质量发展，离不开学科建设。对科室来说，保障患者安全是本，提升质量是关键，推动本学科人才培养、强化科学研究、做好精准管理则是科室管理者的重要抓手。

2014年，当外表清秀、性格柔和的王殊担任乳腺中心主任时，对乳腺中心了解不深的其他科室同事都替她捏了一把汗，乳腺中心大咖云集，基本都是王殊的师兄师叔辈，在外人看来，从医20年左右就能担任一家大型专病中心的主任，且周边都是“长辈”，压力一定“山大”。

对于这样的疑问，王殊的回答一如既往地慢条斯理：“中心从我们老主任创立后传下来的风气和氛围就是宽松、温和、和谐的。这些师兄师叔辈的医师都是看着我长大的，彼此很了解，将心比心，自然相处融洽。从整体上来讲，我们医院有着科学规范的管理制度和激励政策，给予科室足够的自主权，减少了科室的内耗。具体到科室管理者，由于团队成员本身都极为优秀，管理者的作用应该主要是为大家搭建一个工作舒心、可以实现职业价值的平台，尽可能发挥大家的主观能动性，让临床上的‘长板’更‘长’，同时，在临床上要规范化，对患者要全程管理，坚守底线。”

为人处事一向低调的王殊，对临床科研十分看重，即使在手术、门诊都已排满的情况下，她每周都会坚持与团队共同探讨国际上最新的学科发展情况：“医师不仅对生命要有敬畏，也要有一颗去改变的心，每个时代都有每个时代的特点，要发展与创新，就要在临床研究的领域不断延伸，让团队持续成长。医学领域的未解之谜众多，医学研究不进则退，我们必须思考更前沿的问题，加快跟随国际医学发展的脚步，并作出突破，产出优质的科研成果，这样才能让更多的患者更快地获益。”

这些年，除前哨淋巴结新型示踪剂，乳腺中心还在诸如乳腺癌循环肿瘤细胞、蛋白质芯片预测指标、乳腺癌的分子靶向治疗等乳腺癌诊治前沿方面都有着深入的研究。2020年乳腺中心参与的“分子影像导引的乳腺癌诊疗一体化研究及临床应用”项目荣获中国抗癌协会科技奖二等奖。

专病中心的专科人才培养

如何培养高质量的专科医师？这是很多科主任的案头课题。

在探讨人才培养时，王殊首先介绍了医学生培养的不同理念和专病中心的特点：“医学生的培养理念与医学的发展紧密相连，一般有两种路径。一是横向，研究面广。许多老教授常讲，不是一个好的内科医师，同样做不了一名好的外科医师，我也很认可这个理念。二是纵向，在专科化的领域，精细化地发展。人不是病理切片，而是一个整体，具体的病种在具体的治疗过程中，‘麻雀虽小、五脏俱全’。例如，虽然已确诊是乳腺癌患者，但每位患者都各有特点：患者耐受力如何，是否有高危因素；治疗是根治术还是微创，是先用药物治疗，还是用术后化疗方案；做保乳术，应该选择怎样的切口，会让后续整形手术更顺利；术后的患者如何预防患侧水肿，乳腺癌患者的直系亲人是否会有遗传的概率？其中涉及的面非常广，此时专病中心的优势就体现出来了，专病中心的专科医师会得到更系统的培训，能为患者提供更完善的医疗服务。”

对于具体的培训方式，王殊也谈了自己的思考：“首先要通过系统性的专科培训来培养专科医师，乳腺中心因为病专、患者多，医师培养周期相对短。”她举例道：“在乳腺超声诊断方面，我们中心的年轻医师一般3个月就能出师。秘诀也很简单，专攻一点，日复一日高频度地通过门诊了解不同乳腺肿瘤的主观异同，再通过超声具体查看，接着进行手术。所以在乳腺癌诊断方面，我们年轻医师看得精、看得准，水平非常高。”

“其次是鼓励、激发年轻医师保持对职业的敏感度和创新性。”王殊认为，大型综合性公立医院应该承担更多高质量医学创新的引领工作：“优秀的临床医师，会积累很多珍贵的临床经验，科室管理者应该鼓励年轻医师主动挖掘，将临床经验总结形成研究文章和成果，培养他们成为优秀的临床研究者。”

“最后是注重床边教学，在临床实践中，真正按教科书生病的病患是没有的。”很多年轻医师苦恼于在病历完成、跟随老师手术、换药等琐碎的日常工作中如何积累临床经验，对这些医学生碰到的问题，王殊很理解，然而她也强调：“这是医学学习的必然过程，年轻医师要学会在繁忙的临床工作中规划时间，灵活运用在病床边学到的零散知识。遇到疑难病例，治疗要尽可能从理念、思路、逻辑性、实用性上合理，如果没有类似的证据，就要遵循循证医学合理推理，不能推诿患者，这些对医师的综合能力是特别大的考验，所以年轻医师必须到临床当中去磨炼。”

在采访的最后，王殊谈到了当下正火的美国人工智能公司OpenAI的大语言模型：“年轻医师也要关注这些最新科技的发展，思考让科技为我所用。随着AI技术在医疗领域的广泛应用，相信未来的医师借助新技术会让乳腺癌患者享受到更加精准、高效的治疗，增加生存率、提高生活质量。” 

内容来源：《中国卫生人才》

【作者】孟莛