案例背景

患者王某，男，61岁，因呕吐1天于当日14时至某医院急诊科就诊，病情分级1级。自述当日共呕吐3次，伴腹泻1次，未见血性液体，伴有腹部隐痛、胸闷、心慌，无发热、胸痛。患者有精神分裂症、肾功能不全与心动过速病史。查体脉搏82次/分，血压71/55mmHg，血氧饱和度100%，腹软，无压痛，肠鸣音略亢进。当日外院血常规WBC（白细胞）19.43×109/L，N%（中性粒细胞百分比）86.6%，CRP（C反应蛋白）153mg/L。接诊医师考虑低血容量性休克可能、呕吐、腹泻、急性胃肠炎，予以快速补液，头孢曲松抗感染治疗。

入院后检查CK-MB（肌酸激酶同工酶）1.19ng/ml，NT-ProBNP（氮末端脑钠肽前体）355.5ng/L，BUN（尿素氮）10.7mmol/L，Cre（血肌酐） 180.9μmol/L。

心电图示窦性心动过速（122次/分）。因无便标本，故未行便常规检查。快速补液治疗后复测血压115/77mmHg。动态监测血压126/75mmHg，心率117次/分。当日18时患者离院。

患者当日约19时许到家，21时许食用少量白粥，后呕吐咖啡样物质，但患者拒绝至医院就诊，24时左右患者再次呕吐，家属呼叫“120”。“120”到达后查体血压90/60mmHg，心率65次/分，心音减低，上腹部压痛，肠鸣音亢进。予以补液，后患者呕吐大量红黑色物质并丧失意识，经抢救无效死亡。诊断胃炎、消化道出血、失血性休克、猝死、糖尿病、精神分裂症。尸检结果显示，患者系消化道（胃部）出血合并低血容量性休克引起死亡。患者家属认为该医院急诊科治疗处置不当，医患双方因此产生医疗纠纷。

当地医疗纠纷人民调解委员会调解认为，患者重症，病情分级1级，医方对体征记录不全，未进行病情观察记录，未充分分析判断病因，未及时向主治医师汇报，未完善相关检查，未采取急诊留观，未动态评估患者病情变化，输液后患者离院时无复查记录，无风险告知记录。患者离院后呕吐持续加重，在家中死亡。尸检证实为消化道（胃部）出血合并低血容量性休克引起死亡。医方存在过错，与患者死亡存在因果关系，承担对等责任。最终在医疗机构内部，科主任、上级医师和住院医师共同承担了相应的责任。

案例评析

虽然依据《医师法》，一旦获得医师执业资格并经注册成为执业医师，便具有了医疗权，可以独立实施诊疗行为。可实际中，医疗机构的执业医师仍然分为初级、中级、高级三个不同等级，即住院医师、主治医师、（副）主任医师。不同等级医师不仅在临床经验与水平方面存在一定差距，还在管理层级、执业权限等方面均存在分级管理的差异性。

在上述案例中，医务人员的过错核心在于自身临床经验和诊疗水平不足，未能认识到病情的严重性，同时未能及时向主治医师汇报请求协助。其本质上是疏忽大意的过失，即未能履行合理的结果预见义务，并因而未能采取合理的结果避免措施，故违反了合理的注意义务。

但实践中，关于该问题则存在一定矛盾。正是由于住院医师经验水平的不足，导致对病情未能充分认知风险，因此意识不到要向主治医师汇报。相反，若住院医师经验水平足以对病情充分认知，便具备了独立处理的能力，因而无需向主治医师汇报。故此处主治医师的设置以及汇报制度的设计并未起到预防风险、防范差错的作用。

不仅如此，若住院医师向主治医师汇报过多，则一方面使不同层级医师的职责设定形同虚设，增加了人力成本与工作流程；另一方面也会使主治医师认为住院医师无能推责，不利于主治医师对住院医师的协作。相反，若住院医师向主治医师汇报过少，则一方面增加了诊疗的过错风险，无法保障患者安全与医疗质量；另一方面也会使主治医师认为住院医师自不量力，同样不利于主治医师对住院医师的指导。因此，如何把握汇报应有的尺度，明确诊疗活动中向主治医师汇报范围，尤为重要。

针对该问题，我国原卫生部2010年发布的《医院工作制度与人员岗位职责》中有多项制度均对住院医师向主治医师的汇报进行了要求。虽然即使向主治医师汇报也不能保证患者一定的救治成功结果，但该措施所体现的是医院诊疗管理中的注意义务，以及当时的医疗水平。笔者认为，综合各项制度中的要求，可以将住院医师向主治医师的汇报范围定义为两大类情况——重大事项和异常事项。

重大事项，是指风险较大、难度较大、要求较高等密切关系患者生命健康的事项。具体来讲，包括急危重症、手术、输血、特殊药品、特殊检查、特殊治疗、没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、转科转院等情况。结合本案例而言，建议明确急诊科接收病情分级为1级和2级的患者，住院医师则应立即向主治医师汇报，请求协助指导。

异常事项，是指非计划、非预期、可能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作正常运行和医务人员人身安全的事项。具体来讲，包括出现病情变化、并发症、不良事件、医疗差错、非计划再次住院、非计划再次手术、低风险死亡等情况。结合本案例，为了防止住院医师因经验不足或其他原因未能及时发现异常事项，则建议急诊科建立主治医师的定期巡视动态评估制度，至少每2小时应将急诊科现有患者进行动态评估，及时发现并处理隐患问题。

此外，关于汇报的形式，实践中包括现场当面汇报、电话汇报、书面（包含电子邮件）汇报、即时讯息（包含短信息、微信等）汇报等多种形式。对于什么情况应认定为住院医师尽到了汇报义务，同时主治医师尽到了指导义务，目前法律法规并未给出明确规定。但从汇报的完整性、便捷性、时效性、交互性等方面综合考虑，现场当面汇报最优，即时讯息汇报次之，书面汇报再次。电话汇报虽最为方便普及但信息衰减严重，故不推荐。住院医师由于自身经验水平的不足，本已存在获得信息不充分的风险，汇报时则更是将自认为重要的信息选择性汇报。主治医师若一味听取汇报而不去现场亲自诊查患者，则将进一步加重信息衰减而增加误判风险。故从患者安全角度看，既然住院医师已经将重大事项或异常事项告知，则主治医师应至现场当面听取汇报，亲自诊查患者并给予指导意见。主治医师在履行指导义务后，应现场对住院医师的医嘱、病历或处方进行审核签字认可，而不应在事后审查追认住院医师的行为。只有这样，才能真正起到制度设计中预防风险、防范差错的作用。

内容来源：《中国卫生人才》

作者：樊  荣  谢志毅 

作者单位：清华大学附属北京清华长庚医院