医方合法使用医保基金问题之刍议

发布时间:2022-10-28 10:00:00
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案例背景

案例一

在某医疗损害责任纠纷案件中,鉴定意见为医方承担同等侵权责任,患方主张全部医疗费8968.62元,包括个人支付5975.34元,医保报销2993.28元。案件审理过程中,医方以医保报销金额不是患方实际损失不应赔偿进行抗辩。法院认为患方通过医保报销的2993.28元,应由医方按照责任比例承担50%即1496.64元,并返还给第三人。最终,法院支持患方医疗费金额为5975.34元;对于医保报销的2993.28元,法院判决医院承担1496.64元,并返还给医保中心。

案例二

在某医疗损害责任纠纷案件中,患方主张医疗费461008.82元,包括患方经医保报销的费用232339.31元;法院判决支持患方主张医疗费461008.82元,医方按40%责任承担18.44万余元。某城镇职工基本医疗保险中心获悉后,将患方诉至法院,要求患方返还报销的医疗费;此案中法院认为,医患双方发生医疗纠纷,医院已对医疗费进行赔偿,赔偿金额包含医保报销费用,因此患方不符合医疗保险支付条件,其报销金额给国家财产造成了损害,法院判决患方返还全部医保报销金额。

案例三

某患者因道路交通事故受伤入住某医院,入院诊断为全身多处软组织伤,住院期间花费医疗费16747.64元,包含奥扎格雷钠药费7250.40元。因奥扎格雷钠适应证为治疗急性血栓性脑梗死和脑梗死所伴随的运动障碍,某保险公司对此部分费用不给患方报销,患方遂将医院诉至法院。法院审理认定,医院将奥扎格雷钠作为本次损伤的治疗是不合理用药,医院应对不合理用药给患方造成未获得报销的损失予以赔偿。奥扎格雷钠药费7250.40元应由医院承担。

案例四

何某和叶某一合资开办一家诊所,为医保定点机构。2015年8月至2016年6月期间,二人指使诊所医师不问癌症患者实际病情及病情所需,均开具华蟾素。诊所还通过不收取医疗费自费部分、给予现金好处费的方式,吸引癌症患者来诊所开具华蟾素,但部分患者不取药,或取药后完全或基本不服用。叶某二按照何某、叶某一指示做好华蟾素出入库数据。之后,诊所向医保部门核销华蟾素费用获取高额差价,已获取医保基金81万余元,另有4万余元医保部门尚未支付。法院认定何某、叶某一、叶某二构成诈骗罪,分别给予相应刑罚。

案例评析

医疗损害责任侵权案件中,医保支付的费用由谁承担?

《民法典》第一千一百八十二条规定:“侵害他人人身权益造成财产损失的,按照被侵权人因此受到的损失或者侵权人因此获得的利益赔偿……”医疗损害责任侵权案件中,患方通过医保报销的费用并不是患方的损失,患方的实际损失是其自付部分的金额。医方正是依据此法条反驳患方主张全部医疗费,如案例一,法院将医保报销费用从患方主张的医疗费中予以扣除。但问题是,这部分费用应该由谁承担?如何承担?《中华人民共和国社会保险法》第二十八条规定:“符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。”第三十条规定:“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:……(二)应当由第三人负担的……医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。”

首先,因医疗侵权产生的医疗费是不应由医保支付的,医保基金给付的医疗费应符合上述第二十八条规定。一般情况下,医疗侵权案件审判前医保已经先行垫付医疗费,因此会有追偿的法律规定。医保中心享有追偿权的另一法律基础是《民法典》第一百二十二条不当得利之规定:“因他人没有法律根据,取得不当利益,受损失的人有权请求其返还不当利益。”如案例二中,法院支持患方主张的全部医疗费用后,医保中心依法行使追偿权。患方在医疗侵权案件审判前,医疗费已从医保报销一定金额,报销金额不是患方的实际损失。案件审判后,又从医方获得医疗费的赔偿,即患方获得双份医疗费的赔偿,属于不当得利。因此,在医疗侵权案件审判中,若法院支持患方全部医疗费,包括医保报销金额,医保中心可向患方追偿;若法院判决只支持患方个人支付费用,医保中心可向医方追偿。

其次,医保中心是全额追偿还是按责任比例追偿医疗费?或是医保中心是按比例报销还是完全不予报销医疗费?案例一中,法院确认医方按比例承担医保报销费用,即医保中心按侵权认定比例报销医疗费,如医保报销总额10万,若侵权案件中医方承担40%责任,医保报销60%比例,4万元由医方承担。案例二中,医保中心是全额追偿医保报销费用,并得到法院支持。是否全额追偿,应该是具体案件具体分析,法院会综合考虑患方已获得赔偿情况、医方侵权情况、医保报销情况等因素。

哪些情形的医疗费用医保基金不支付?

《中华人民共和国社会保险法》第二十八条明确规定医保基金支付范围;第三十条规定了不予支付的四种情形:应当从工伤报销基金中支付的,应当由第三人负担的,应当由公共卫生负担的,在境外就医的;第三十一条强调,医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。《医疗保障基金使用监督管理条例》第三条规定,医保基金的保障水平与经济社会发展水平相适应。《基本医疗卫生与健康促进法》第八十二条规定,基本医疗服务费用主要由基本医疗保险基金和个人支付。

上述法律规定明确医保基金支付的原则是保基本,对于不同层次的医疗需求,需通过商业健康保险、医疗救助、职工互助、慈善服务等作补充。因此,对于过度检查、过度医疗、不合理用药、不合理治疗、医保目录外的医疗服务,医保基金均不予支付。案例三中是保险公司对不合理用药的拒付情形,对于医保基金拒付同样有借鉴意义。无论是从医疗质量管理角度要规范诊疗行为,还是从《民法典》禁止违反诊疗规范实施不必要检查之规定以及促进医保基金有效使用的维权角度,都明确禁止医疗机构不能以获取经济利益为目的实施诊疗行为。同时,《医疗保障基金使用监督管理条例》作为行政法规,对于医疗机构或医务人员违法违规使用医保基金情形,作出了不同行政处罚之规定:约谈、罚款、暂停服务、解除协议、吊销执业资格等。

与诈骗医保基金相关的刑事罪名

司法实践中,与诈骗医保基金相关的刑事罪名主要有诈骗罪和合同诈骗罪。诈骗罪是指骗取公私财物;合同诈骗罪是以非法占有为目的,在签订、履行合同过程中,骗取对方当事人财物。对于骗取医保基金行为,《全国人民代表大会常务委员会关于〈中华人民共和国刑法〉第二百六十六条的解释》的公告,明确规定以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的,属于《刑法》第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。两罪的核心是通过欺诈行为达到骗取财物的目的。

案例四中,何某和叶某一采取虚构事实,诊所为不需要应用华蟾素的患者开具此药,并且患者也不取药,诊所以此骗取医保基金,二者行为构成诈骗罪。实践中,有些医院采取分解住院、挂名住院、串换药品、虚开药品、虚列检查项目、制作虚假病历、小病大医等虚假手段达到骗取医保基金的目的。法院会根据犯罪情节认定诈骗罪或合同诈骗罪,对于二者刑罚的一项重要区别在于,诈骗罪的主体是自然人,合同诈骗罪的主体可以是单位或自然人。依据《刑法》第三十一条规定,单位犯罪的,对单位判处罚金,同时追究直接负责的主管人员和其他直接责任人员的刑事责任。实践中,医院领导或负责人会以诈骗金额并非全部归个人所有,而是用于医院发展、职工福利等进行抗辩,其他参与人员会以其是执行医院或领导布置的任务进行抗辩,这样的抗辩是否会得到法院支持呢?《最高人民法院、最高人民检察院关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》第七条规定:“明知他人实施诈骗犯罪,为其提供信用卡、手机卡、通讯工具、通讯传输通道、网络技术支持、费用结算等帮助的,以共同犯罪论处。”案例四中,叶某二负责药品的出入库管理和账目整理,虽然是在执行诊所的规定,但他明知何某和叶某一两人的行为违法,依然提供帮助,法院认定其构成诈骗罪。关于诈骗金额用途,并不影响诈骗犯罪的定性,但法院会考虑个人所得金额数量、对于赃款的控制情况、支配情况等。

加强医保基金监管,规范医保基金使用,严厉打击单位和人员的违法违规行为,是为了维护公民参加社会保险和享受社会保险待遇的合法权益。



内容来源:《中国卫生人才》

作者:茹丽娜 ①  田胜男 ① *  康丽霞 ②  王子宇 ① 

作者单位:①河北医科大学第二医院;②河北省中医院




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浙江大学医学院附属第四医院、浙江大学“一带一路”国际医学院(筹)

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