案例背景

 患者，女，14岁，2016年8月13日因“发作性意识丧失伴四肢抽搐8月余”就诊。行头颅核磁共振成像（MRI）检查提示右侧额叶病变、考虑海绵状血管瘤，诊断“继发性癫痫”，口服左乙拉西坦治疗。2017年4月29日MRI示：右侧额叶见片状长T1长T2信号结节影，无明显占位效应及周围未见水肿征象，病灶呈边缘环形弱强化脑，其内可见迂曲血管，考虑海绵状血管瘤并出血。2017年7月17日患者因“反复发作性晕厥1年余”再次就诊。医师向患者及家属沟通病情，家属表示理解，要求行开颅手术。2017年7月18日MRI头部导航示：右侧额叶约额中回处见一约6.5mm×7.1mm×9mm长T1短T2异常信号，提示海绵状血管瘤病变。临床诊断为右侧额叶海绵状血管瘤。2017年7月21日行“右侧额叶脑内占位切除术”。手术发现：根据术前手术导航，定位于相应皮层造瘘约2cm，脑内皮质呈淡黄色，清楚见血管团，大小约6mm×3mm，予以切除，扩大切除周围含铁血黄素沉积脑组织。术后病理诊断报告：肉眼所见“右侧额叶”灰白不整形组织一块，总体积3mm×2mm×1mm，镜下见畸形血管团，周边见含铁血黄素沉积。病理诊断：血管瘤/血管畸形。2017年8月31日MRI示：右侧额叶（额中回）见一约 6.64mm×9.38mm×7.1mm结节状异常信号影，呈长T1短T2信号，FLAIR（磁共振成像液体衰减反转恢复序列）呈低信号；右侧额叶（中央前回）片状长T1长T2信号，FLAIR呈低信号，SWI（磁敏感加权成像）呈低信号，提示为手术区域；两个区域未见通道相连（矢状位相距约2.37cm，水平位前后相距约 2.06cm）。术前定位血管瘤病灶（中央前回）底部至皮层表面约2.28cm，术区底部至皮层表面约4.04cm，手术开窗区域对应额中回后方。

 本案中，该患者以既往出血并癫痫的右侧额中回海绵状血管瘤就诊，此次就诊要求手术切除出血病灶，以达到治疗效果。医院行术前导航明确额中回病灶后行手术切除。术后复查影像学提示右侧额中回病灶依旧存在，手术区域为右侧中央前回。患方认为医院此次手术非但没有切除病变区域，反而切除了正常脑组织，使患者经历了术后一过性偏瘫及巨大的心理刺激，应对此承担全部责任。医院则认为最终切除的部位经病理学检验，证明确为既往有出血的畸形血管团，未额外造成损害，不应承担责任。医患双方无法达成一致，从而产生纠纷。

 该患者初次就诊时影像学发现右侧额中回病灶，家属签署知情同意书切除该病灶，医院手术切除的为前期未发现的中央前回病灶，右侧额中回病灶遗留。但该患者右侧额中回、中央前回病灶均系自身疾病，目前右侧额中回病灶的遗留，需再次手术切除原病灶。若术前检查能明确两个病灶并在手术过程中一次性切除可减少患者的多次手术治疗，医院术中未能切除术前定位的病灶，导致医疗支出增加等损害后果。

案例评析

 颅内海绵状血管畸形，组织学上属于脑血管畸形，是4种脑血管畸形中的一个类型，临床发生率仅次于脑动静脉畸形。造成癫痫、神经功能缺损和反复出血的海绵状血管畸形病灶应手术切除，尤其是儿童和脑干内的海绵状血管瘤。儿童颅内海绵状血管瘤病灶出血的可能性更大，进展也更具侵袭性。外科手术仍是颅内海绵状血管畸形有效的治疗方式。本案例中，患者既往有继发癫痫病史1年左右，结合术前影像学检查示：右侧额中回处见一异常信号，提示海绵状血管瘤病变，即患者海绵状血管瘤诊断明确，既往有出血征象并存在继发癫痫等并发症，与家属沟通后应积极手术治疗。切除的病灶经术后组织病理学检查显示：畸形血管团，周边见含铁血黄素沉积，系既往出血性病变，不排除继发性癫痫与该病灶 有关。

 此案例中，患者切除的病灶为畸形血管团，且位于功能区，病理检查证实，有出血及频发癫痫，有手术指征。结合术前MRI检查，患者右侧额中回海绵状血管瘤并出血诊断明确，两处病灶均有出血，且患者有继发性癫痫病史1年左右，两处病灶均应采取手术治疗。

 在神经外科手术中，如果手术医师完全按照术前影像资料和导航计划来指导手术，有可能出现定位偏差的情况。术中成像技术是目前风险较小的方法，在术中通过超声、电子计算机断层扫描（CT）、MRI等技术定位病灶，定位准确后会降低病灶移位的可能性，从而有针对性地进行病灶切除。术中使用MRI导航行该手术治疗效果要好于超声和CT，但术中MRI导航设备要求严格、价格昂贵，对于医师的能力要求较高，只有少数医院才具备相应条件。因此，在没有相应的可以杜绝病灶移位设备的情况下，需要手术医师操作严密。

 分析本案例，病灶遗留原因主要有两方面。一是术前导航难以发现。复阅送检影像学资料，术前导航所示右侧额中回见一小于10mm异常血管团影，提示海绵状血管瘤；未见其他病灶。颅内海绵状血管瘤少量反复性出血可导致瘤体内存在正铁血红蛋白，MRI表现为长T2短T1信号，少部分患者呈现低信号或等信号。本次术前导航以常规序列MRI检查，未行SWI序列检查；相较常规MRI序列特征，MRI-SWI的灵敏度、特异度及准确度显示较高。本案例中，根据术前影像学显示及手术切除术后病理组织检查结果，患者符合颅内原发多处大小不一海绵状血管瘤病灶，两个病灶位置十分邻近，此次手术切除中央前回血管团，周围含铁血黄素沉积。由于该病变体积较小，常规序列MRI难以显示；或因出血较少，组织周围未见明显软化灶及异常脑组织，在常规序列MRI上呈现为等信号，导致术前导航定位只发现并定位了右侧额中回病灶，未显示中央前回病灶。

 二是术中定位偏差。手术入路遵循避开重要功能区，选择距病灶最短距离处进入，病灶切除过程中，为防止含铁物质刺激导致癫痫持续，最好连同周围的含铁血黄素包膜一同切除。本案例中，颅内占位切除术是手术医师根据术前手术导航，定位于相应皮层造瘘后见血管团，予以切除并扩大切除周围含铁血黄素沉积脑组织，手术方式符合规范。但术中切开硬脑膜后会因麻醉、脑脊液丢失、颅内压改变，颅内结构受重力作用等因素造成脑移位，也就可能导致术前定位病灶出现偏差。加之患者本身存在术前仪器未能发现的畸形病灶，沿定位皮层发现的异常病灶同样存在含铁血黄素沉积等，也容易使临床医师误认为该病灶系术前定位病灶，切除后未再次确认病灶清除情况，造成病灶遗漏。

 因此，在医院无术中MRI成像的条件下，仅依靠术者术中主观观察辨别脑叶病变组织与术前影像学定位病变的同一性，虽然有理论上的可能性，但在实际中是非常困难和具有风险性的。本案例中，根据手术记录，术中发现的异常血管团与术前MRI显示右侧额中回处见一约6.5mm×7.1mm×9mm且伴有异常信号的病灶，无论从大小以及周围脑组织形态构成，两处病灶均存在差异，只有经验丰富的术者才有可能发现异常。结合术后影像学显示的病灶对比，两处病灶在冠状位及矢状位相邻均约2cm，因脑组织结构特点及紧密的位置关联性，术中如果发现不一致后即采用脑B超或许可以发现病灶残留并予以处理。但此手段为罕见情况下非常规、非必需步骤，仅仅适用于理论探讨。本案例对避免今后类似情况的发生具有一定的参考意义。

 在医疗纠纷鉴定过程中，关于因果关系及原因力大小的划分是鉴定人需要关注的问题。鉴定过程中所说的因果关系是指基于有明确事实因果关系的前提下，医务人员是否完全遵守诊疗规范以及注意义务，充分告知患者相关风险后造成的后果，也就是法律因果关系。当损害后果是目前医学水平无法规避、必然发生的情况时，即存在事实因果关系，但不存在法律上的因果关系，也就是医疗纠纷鉴定中所说的无原因力。本案例中，患者两处颅内海绵状血管瘤，位置邻近，由于检查设备的灵敏性差异及病灶特殊性，审查术前定位片只能显示颅内右侧额中回病灶，手术中切除中央前回病灶后送检，组织病理学检查证实为颅内海绵状血管瘤，系自身疾患；该切除病灶术前未在影像学显影，但根据手术所见，有陈旧性出血，且不排除为继发性癫痫的病原灶，行手术切除符合诊疗规范。虽然此次手术未能切除术前定位的右侧额中回病灶与患者自身疾患特点、检查设备的灵敏度及术者经验等有关，但清除了邻近有陈旧性出血的病灶，未造成额外的脑损害。

 综上所述，患者病灶的遗留系受目前医疗水平、检测仪器分辨率水平所限，加之医师对此状况估计不足，导致术中未能在可能的情况下完全清除病灶，造成患者还需再次手术切除原右侧额中回病灶，增加医疗支出的损害后果。根据《医疗纠纷预防和处理条例》《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》中有关伤病关系、原因力理论的界定，笔者认为，本案例中医疗行为的不足，对患者继续诊治的相关费用以同等原因力的作用形式体现，建议医院承担对右侧额中回残留血管瘤的继续观察、诊治的费用，具体以临床实际发生为准。人民法院采信了鉴定意见进行判决，对于后续治疗相关费用的认定，由于并未实际发生，本次无法通过鉴定予以准确预估，待发生以后再另行主张。

内容来源：《中国卫生人才》

作者：黄梦雪 ① 　王杨星 ① 　李　斌 ①②

作者单位：①四川华大司法鉴定所；②成都大学基础医学院