案例背景

案例一

      患者因“早孕”于2020年7月在某医院产科建档，定期产检。8月14日，该患者因“孕11周，阴道出血1天”于该院产科就诊，超声提示“胎停育”，建议拟于8月18日上午门诊行人工流产术。

      8月17日晚7时，患者在家自觉阴道出血突然增加及腹痛剧烈。其家属先至建档医院急诊询问，急诊联系产科值班医师。值班医师电话与患者家属沟通，询问其具体出血时间、出血量及相关资料。家属均无法准确表述，情绪急躁，仅表示患者在来院途中。值班医师考虑患者本人未来院就诊，家属代为急诊咨询无法明确目前病情，且须结合查体及阴道超声判断病情，医院夜间无急诊妇产科超声，故无法接诊，建议患者及家属尽快前往有夜间急诊阴道超声医院就诊。患者当晚向院方投诉，后就诊于其他医院行急诊清宫术。

      患者诉称自身为医院建档孕妇，存在阴道出血及腹痛，但急诊拒诊，导致患者延误治疗，提出索赔要求。医院认为当日患者本人并未至急诊就诊，同时医院无夜间急诊阴道超声，可能无法准确评估患者病情，因此建议患者外院就诊。其行为不构成拒诊，不应承担赔偿责任。医患双方共同申请医调委调解。

      医调委最终反馈调解建议认为：患者胎停育3天，阴道出血，量逐渐增多，至建档医院急诊就诊，已有急诊清宫术指征。但医方未查看患者，以无法行阴道超声检查、不能明确判断病情为由让患者转至外院手术，违反首诊负责制。患者胎停育诊断已明确，不需阴道超声检查，阴道出血量较大也不适合进行该检查。医方的过错延误清宫手术时间，增加阴道出血量，加重了患者的病情，医方应承担主要的赔偿责任。

      但医方认为患者本人并未来院且未挂号，故并未违反首诊负责制。

案例二

      另一名患者怀孕5月余，某日自觉听不到胎心。当晚就近至案例一医院急诊就医。但急诊拒绝为其挂号接诊，要求其至建档的医院就诊。患者称建档的医院距离非常远，情况非常紧急，所以希望该院急诊先行接诊。但是该院最终仍拒绝接诊。后患者转至其他医院行中期引产。

      患者投诉该院，认为其当日已到达急诊就诊且情况紧急，而医院拒绝接诊，违反了首诊负责制，延误其诊疗，应进行赔偿。但医方认为患者并非在该院建档，故未予挂号，并未违反首诊负责制。

      由以上在同一家医院发生的两个案例可以看出，对于首诊负责制的理解，尤其是对于产科建档与首诊负责制的关系，存在前后矛盾。患者的投诉均针对医疗机构的推诿，而医疗机构均以患者未挂号为由，否认其违反首诊负责制。这对患者安全和医疗服务提供带来了较大风险，需要深入分析首诊负责制的内涵。

案例评析

首诊负责制的理解与内涵

      首先，首诊负责制的发展沿革。首诊负责制是与推诿患者密切相关的概念。推诿患者是指医疗机构及其医务人员在接诊患者时，基于非合理原因拒绝为其提供诊疗服务，或者未做任何处理便转往其他医疗机构，导致病情延误，甚至损害、残疾、死亡后果的非正常医疗服务现象。

      以美国为例，1869年6月4日的《纽约时报》在报道患者由私立医院向公立医院转院的现象中首次描述并使用“首诊负责”的概念。纽约在1906年发布法令，禁止任何医疗机构对患者转院，但并不能完全制止。在二十世纪七八十年代，美国医疗机构推诿患者的情况更为严重，在全美范围内贫穷、无保险的患者常常被私立医院转到公立医院，由于病情耽误而造成患者死亡，引起人们极大关注，并在1986年催生了美国国会颁布的作为《综合预算协调法案》（Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act，COBRA）一部分的《紧急医疗与积极处理法案》（Emergency Medical Treatment and Active Labor Act，EMTALA）后，情况才有所改善。

      在我国，1994年颁布实施的《医疗机构管理条例》和1999年颁布实施的《执业医师法》仅规定了对急危患者医师应当采取紧急措施进行诊治，不得拒绝急救处置，对限于设备或者技术条件不能诊治的患者，应当及时转诊。直到2005年卫生部才在《医院管理评价指南（试行）》中明确提出认真执行首诊负责制度，并通过2010年《医院工作制度与人员岗位职责》中的“首诊负责制（试行）”部分进一步细化了医院、科室及医师的职责要求。医疗服务从本质上，无论是急诊患者还是非急诊患者，接诊的医务人员无正当事由都应对患者开展诊疗服务，在由于技术水平和设施条件的局限性对患者的病情难以诊治的情况下，才能转诊。从这个角度来说，医疗服务并不存在“首诊”的问题。但在实践中，不仅医疗机构之间存在推诿，在医院内不同临床科室之间及医师之间，同样存在着推诿患者的情况。由于我国立法中仅明确紧急救治义务，给医疗服务管理带来了一定的局限性。因此，在此后的医疗服务管理中提出“首诊负责制”的概念，也是对我国立法缺陷的一种补充。

      其次，对首诊负责制的理解。《医院工作制度与人员岗位职责》中“首诊负责制（试行）”部分明确规定：“病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。”2018年，国家卫生健康委员会发布《医疗质量安全核心制度要点》，其中首诊负责制的定义中，明确患者的首位接诊医师即为首诊医师，医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。

      首诊负责制的责任主体。不同于上述制度规定的是，对于患者而言，首诊负责制的第一主体应为首诊医疗机构，而非首诊科室或首诊医务人员。首诊医疗机构是首诊科室和首诊医师的前提，因医师所履行的接诊行为属职务行为，在法律关系上是医疗机构与患者建立医疗服务合同关系。

      虽然首诊负责制的相关文件中，重点在对内规范医院内首诊科室和首诊医师的职责、流程与协作，但最终承担对外法律责任的主体依然为首诊医疗机构。

      首诊负责制的责任内容。根据《医疗质量安全核心制度要点》，首诊负责是指首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理，包括但不限于病史采集、体格检查，必要的化验、放射、功能检查，病历书写，诊断、治疗、抢救，以及会诊、转科、转诊等一系列诊疗活动过程。

      首诊负责制的责任范围。首诊负责制的责任范围包括空间上和时间上两方面。相应地，其最大范围就是责任的边界。

      空间上，首诊责任制的责任范围为医疗机构开展医疗服务的执业地点。超出其执业地点的，医疗机构及其医务人员均无法定义务提供医疗服务，故无需承担责任。对于院前急救机构而言，其特殊性在于执业地点并不固定，实为开展院前医疗急救服务的任何地点空间均可作为首诊负责执业地点的延伸。

      时间上，首诊责任制的责任范围为医疗机构及其医务人员对患者存在法定义务的时间段。通常以医患双方建立医疗服务合同关系为起点，以医疗服务结束为终点。需要注意的是，常规情况下将患者挂号或办理入院手续作为医患双方建立医疗服务关系的起点，将患者就诊结束或出院作为医患双方解除医疗服务关系的终点。但实践中，挂号与住院手续并非医疗服务合同建立的唯一判断标准。当患者来到医院尚未挂号时，若突然发病，此时医疗机构出于紧急救治义务，即使没有挂号，则第一个发现患者的医务人员便成为其首诊医师，应立即开展紧急救治。

      首诊负责制的例外。医方的首诊负责在实践中需要患方的配合。因此，在一些特殊情况下，医方无法履行其首诊负责制，例如患方不配合诊疗、患方针对医方采取涉医违法犯罪行为、发生不可抗力因素等。

      再次，首诊负责制的内涵。基于以上内容并从法律视角可见，不论责任主体、内容和范围，首诊负责制的根本内涵是医方对患方出于各种原因而存在诊疗义务。

      最常见的原因是医患双方存在民事法律关系，建立了医疗服务合同。其中包括自愿缔约和强制缔约两种形式。患者正常挂号就诊，医院接诊，要约承诺成立，双方为自愿缔约。一般情况下，医疗服务合同的建立是以挂号为标准的。但实践中，挂号并非医患之间存在法律关系的充分必要条件，亦非唯一判定标准。如急危重症患者来院，即使未挂号，医疗机构由于紧急救治义务而强制缔约，双方同样建立医疗服务合同关系。

      除此之外，医患双方还可以因行政法律关系而存在诊疗义务。其中包括强制医疗和非强制医疗两种形式。两种形式均取决于法律法规对医疗机构诊疗义务的性质明确以及患方的配合义务。例如，根据《传染病防治法》《精神卫生法》等法律法规，传染病专业医院面对甲类传染病患者以及精神疾病专科医院面对存在危害他人行为而送诊的疑似精神障碍患者，均须及时接诊处置，不可拒绝首诊，同时规定患方必须配合，故为强制医疗。而根据《母婴保健法实施办法》，医疗保健机构应为孕产妇建立保健手册（卡），定期进行产前检查。医方存在行政上的建册定期产检义务，但并未强制规定患方必须配合产检，故为非强制医疗。

产科建档患者首诊负责制的边界

      医疗保健机构产科通常根据自身医疗资源和诊疗能力，对建档量有明确限制规定。超出额定数量，则无法在该院建档。一旦孕产妇建档成功，则产科对于建档的孕产妇负有定期产检、医学指导与咨询、提供安全分娩技术服务等义务。有人认为孕产妇建档是预约合同，即约定在将来一定期限内订立合同；有人认为孕产妇建档是承揽合同，即医疗保健机构作为承揽人按照要求完成工作，交付安全分娩的结果；还有人将其归为合伙合同，即医患双方为了共同的事业目的，订立共享利益、共担风险的协议；但另有人认为其并非民事法律关系，而是基于《母婴保健法》和《母婴保健法实施办法》，为了保障母亲和婴儿健康，提高出生人口素质，而对医疗保健机构提出的行政管理要求。笔者同意最后的观点。

      因此，医疗保健机构对其建档的孕产妇而言，正是首诊医疗机构，应履行首诊负责制。孕产妇在建档并定期产检直至最终分娩过程中，均需每次正常挂号就诊。此时，医患之间的行政法律关系与民事法律关系存在竞合。从行政管理的角度来看，出于保障患者安全与医疗安全、保持正常医疗秩序、保证有限的医疗资源合理调配的目的，对于建档登记在册的患者，应实施首诊负责，优先保障其就诊需求，不得推诿。

      与之类似的情况，还见于医疗机构透析室登记定期透析的患者等医疗资源相对短缺时要求对患者一贯制管理的诊疗项目。

      结合本文中的案例，不同情况下的产科患者首诊负责制的边界也是不同的。

      对于未到院、已建档的患者，应首选至建档医院就诊。建档医院作为首诊医院不应推诿。在急危重症情况下，患者可就近至有诊疗能力的医院就诊。医疗机构面对紧急情况，作为首诊医院不得推诿。

      对于未到院、未建档的患者，应就近选择有诊疗能力的医院就诊。首诊医院不得推诿。限于设备或者技术条件不能诊治的患者，首诊医院应当及时转诊。

      对于已到院、已建档的患者，建档医院应立即挂号接诊处置。限于设备或者技术条件不能诊治的患者，建档医院应当及时转诊。

      对于已到院、未建档的患者，若患者存在急危重症情况，首诊医院应立即予以急救处置。患者非急危重症的，首诊医院可建议其至建档医院就诊。

      鉴于产科建档患者与医疗机构之间存在的行政法律关系，则挂号与否并不会成为衡量首诊负责制的标准。因此，本文所列两个案例，案例一，医疗机构面对家属到院而本人未到院、已建档的情况，在未亲自诊查患者的前提下便未挂号直接建议患者至外院就诊，违反了首诊医院对于在册孕产妇的行政管理要求，且并不符合限于设备或者技术条件不能诊治的转诊条件，未履行首诊负责制，构成医疗过失，应承担相应的医疗损害责任；案例二，医疗机构面对急症患者，虽未在该院建档，但作为首诊医院应立即进行医疗救治。医疗机构以未建档、未挂号为由拒绝急救处置，违反了紧急救治义务，存在医疗过失，应承担相应的医疗损害责任。

      推诿行为可能会延误病情救治、加重病情严重程度，但疾病本身并非推诿所引起的。对于损害结果的评估，应具体衡量医疗过失与损害结果之间因果关系的原因力大小来综合评判。

      推行首诊负责制，目的在于消除拒绝患者、推诿患者的不良作风，杜绝“踢皮球”现象。不仅医疗机构，还包括各个相关科室及其医务人员均应参照首诊负责制的规定和精神，不断改进工作。设立首诊负责制，有利于在具有随机性变化的医疗环境中，面对纷繁复杂的就诊患者，明确医疗责任主体，明确诊疗活动的具体内容和要求，便于医疗机构及其医务人员的遵守和执行，使患者能够获得及时的、适当的、有质量保障的医疗服务。

内容来源：《中国卫生人才》

作者： 樊荣 谢志毅

作者单位：清华大学附属北京清华长庚医院