案例背景

2018年6月11日，患者刘某因胸闷20余年，加重伴心悸1天入院，初步诊断为冠心病、不稳定型心绞痛、心律失常、室性早搏、陈旧性下壁后壁心肌梗死、心功能Ⅱ级。患者入院后每日回家，于2018年6月16日测午餐前血糖后自行离院。2018年6月17日，查房时患者不在医院，输液时仍未返回，电话联系未接通。2018年6月18日，查房时患者仍不在医院，电话联系未接通。晚20：10左右护士到患者家中敲门无人应答，便报警并联系开锁公司，破锁进入，发现患者已死于家中。经公安机关法医鉴定，刘某死亡日期为2018年6月16日。《死亡记录》示，患者于2018年6月16日自行离院，后多次未联系到患者，于2018年6月18日发现患者在家中死亡。死亡诊断：①冠心病、不稳定型心绞痛、心律失常、室性早搏、陈旧性下壁后壁心肌梗死、心功能Ⅱ级；②高血压；③Ⅱ型糖尿病；④电解质紊乱、低钠血症；⑤低氧血症；⑥高脂血症。

2020年1月13日，刘某家属将某医院诉至法院，认为某医院在治疗过程中严重不负责任，治疗、管理、监护等方面均存在重大过错，直接造成刘某死亡的严重后果。刘某死亡后，某医院也未告知家属尸体检验事宜。卫生行政机关调查认定主治医师存在未经亲自诊治出具死亡记录的行为，依据《医疗质量管理办法》第十五条、第四十五条和《执业医师法》第二十三条第一款、第三十七条第（四）项之规定，给予其警告行政处罚。据此，有充分的理由怀疑其他病历也可能存在未经亲自检查而书写的情况。另外，某医院在诊疗过程中还存在乱收费、多收费及违反医保法规等违法行为，已由市场监督管理局、医保局分别予以行政处理、处罚。故某医院违法事实清楚，应依据《侵权责任法》第五十八条第（一）项之规定直接推定医疗过错，由某医院承担赔偿责任，诉求各项赔偿81万余元。

法院经审理认为，本案为医疗损害责任纠纷，《侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”据此规定，医疗机构承担赔偿责任须具备四个条件：一是医疗机构及其医务人员实施诊疗行为，二是患者受到损害，三是诊疗行为与损害后果有因果关系，四是医务人员存在过错。虽经法院委托鉴定，但鉴定未能成功进行，所以本案无法通过鉴定确定过错、因果关系及参与度。刘某系完全民事行为能力人，对自己的行为及后果应负责任，其在明知自己的病情须入院治疗的情况下，不顾自己的生命健康多次往返于医院和家中，对造成自己死亡的后果应负主要责任。此外，刘某去世时已59岁，年纪较大，身患重病，却没有家属在医院陪床，更是独自居住，造成死亡两天后才被发现的惨剧，刘某家属也具有一定的责任。某医院对患者应采取必要的监督管理措施，但其提交的证据无法显示对患者自行外出的行为进行过劝阻或采取措施，在患者外出两天后某医院才发现并采取措施，其对患者死亡亦负一定责任。所以，判决某医院承担30%的责任，应赔偿各项损失24.8万余元。

案例评析

患者擅自离院是指患者在住院期间未经医务人员允许私自离开医院的行为。患者擅自离院，脱离正常的医疗、护理环境，不仅使其生命安全受到威胁的概率增大，而且会对医务人员的工作秩序造成不利影响，甚至引起医疗纠纷争议。

患者擅自离院易引起病历争议

患者擅自离院事件中，离院时间、离院频率、离院次数、医务人员有无离院风险告知、有无劝阻等均需要通过病历来进行核实、认定，因此，该类纠纷中，病历问题一般都是争议的焦点。患者擅自离院后，如何保证病历符合《病历书写基本规范》第三条规定的“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范”，医务人员应予必要的关注，避免因病历问题而被判定存在医疗过错。例如，《病历书写基本规范》第二十二条第二款第（二十一）项规定：“死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。”据此规定，患者住院期间死亡，经治医师对其进行了诊疗和抢救是死亡记录形成的先决条件，而患者离院死亡，脱离了医务人员诊疗活动，死亡记录的撰写则不能囿于常规。

上述案例中，医务人员不仅填写了《死亡记录》，而且作出了死亡诊断，直接导致病历出现争议。患方提出：①《死亡记录》中刘某的死亡为2018年6月18日22：29，而公安法医认定的死亡时间为2018年6月16日，《死亡记录》中的死亡时间明显属于伪造。②刘某在家中死亡，脱离医疗监护两日，主管医师没有对其进行亲自检查，其作出的《死亡记录》纯属捏造。③刘某死亡两日后被发现，尸体已高度腐败，不具备临床医学检查诊断和尸检的条件，公安机关排除刑事案件后未能确定具体的死因，而《死亡记录》中的死亡诊断内容均系医务人员未经亲自检查伪造的。卫生行政机关介入本案后，经调查作出如下认定、处罚：患者刘某2018年6月16日擅自外出意外死在家中，主管医师未赶往患者家中，仅仅是凭科内人员的描述出具了死亡记录，违反了《医疗质量管理办法》第十五条、《执业医师法》第二十三条第一款的规定，依据《医疗质量管理办法》第四十五条、《执业医师法》第三十七条第（四）项的规定，给予主管医师警告的行政处罚。

患者擅自离院需启动应急管理预案

住院患者擅自离院造成的各种意外是护理不良事件频发的原因之一。患者入院后签署的入院协议或入院须知中“办理住院手续后，服从病房床位安排，患者不得擅自离院或外宿。擅自外出者，按自动出院处理，确有重要原因必须离院者，需签署离院知情承诺书，由此而产生的一切不良后果，责任自负”等类似条款为医疗机构对新入院患者擅自离院的明确告知。若因未告知造成患者损害的，依据《民法典》第一千二百一十九条之规定，医疗机构需要承担相应的法律责任。但告知并不完全等同于免责，在患者擅自离院事件发生后，医疗机构还应依据《医院工作制度与人员岗位职责》启动护理应急管理预案。患者外出（或不归）时的应急程序包括：发现患者擅自外出应立即通知病房主管医师及病房护士长；通知医务处和护理部，夜间通知医院总值班人员及护理部值班人员；查找患者联系电话，或通知住院处协助查找家属联系电话；尽可能查找患者去向，必要时通知医院保卫处协助寻找患者；患者返回后立即通知医院总值班人员，由主管医师及护士长按医院有关规定进行处理；若确属外出不归，需二人共同清理患者物品，贵重物品、钱款应登记并妥善保存；认真记录患者外出过程。

上述案例中，《入院协议书》约定：“入院后请您遵守医院规定，住院期间请勿离开病区、医院及外宿，以免发生意外，由于您擅自离开病区、医院或者外宿而引起的任何意外情况后果自负，我院不承担任何责任。”某医院已尽到了法律规定的告知义务。《体温单》显示刘某于2018年6月11日至2018年6月13日之间连续3天外出，《监护记录》记载刘某多日下午不在病房，无法测量体温等情况，但病历中未见到责任护士对患者擅自离院的劝阻情况，亦未见通知病房主管医师及病房护士长的记载。护理应急管理预案在2018年6月18日才启动，明显不及时。正如卫生行政机关调查后的认定：患者刘某入院后，首诊医师已按照首诊负责制做好相关的处理和记录工作，刘某于2018年6月16日离开病房后，其所在科室的当班护士发现患者不在病房后未及时通知主管医师，直接造成2018年6月18日22：29在公安机关配合下才发现刘某死于家中的事实。卫生行政机关建议某医院依据规定对责任护士未及时报告刘某私自外出的情况进行处理。

患者擅自离院死亡的赔偿责任

患者入院后，在医疗机构明确告知“住院期间请勿擅自离开病区、医院及外宿，以免发生意外”的情况下，患者擅自离院属于《民法典》第一千二百二十四条第一款第（一）项规定的“患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗”，医疗机构不承担赔偿责任。而对于医务人员是否尽到这一说明义务或者其他诊疗义务的问题，以及患者囿于医疗知识的局限而对医疗机构采取的诊疗措施难以建立正确的理解，从而导致其不遵守医嘱、错误用药、擅自离院等不配合的情况也常常出现，通常这种情况难以认定患者存在“不配合”主观过错，往往涉及专业判断，一般需要通过鉴定程序来解决。另外，《民法典》第一千二百二十四条第二款规定了“医疗机构或者其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任”。此为过失相抵原则。据此，患者或者其近亲属擅自离院等不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗情形下医疗机构完全免责的前提，必须是医疗机构及其医务人员没有过错。如果患者或者其近亲属有不配合诊疗的行为，但医疗机构或者医务人员也有过错的，依据《民法典》第一千二百一十八条之规定，医疗机构仍应对患者的损害承担相应的赔偿责任。

在本案例中，某医院辩称观点主要为：①某医院已明确告知患者不要擅自外出，患者也签字予以确认，不存在告知过错；②患者刘某作为完全民事行为能力人，应当对住院期间自行外出并死于家中承担法律责任；③患者死亡后未进行尸体解剖，没有明确死因，患方对死因不明应承担举证不能的法律责任；④某医院虽因病历书写不规范受到行政处罚，但该项违法也不是医疗机构对原告损失承担赔偿责任的法定事由。

笔者认为，某医院是否承担赔偿责任应依据法律规定进行确定。《民法典》第一千二百二十二条规定，“患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。”在上述案例中，某医院违反《执业医师法》《医疗质量管理办法》《医院工作制度与人员岗位职责》之行为已由生效的行政处罚决定书所确认，其明显存在“违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定”之情形，那么，人民法院推定医疗过错赔偿责任并无不当。鉴于某医院提交的各项证据无法显示对患者刘某自行外出的行为进行过劝阻或采取其他措施，本案又因病历争议等问题导致鉴定无法进行，因此，根据过失相抵原则，某医院应承担一定的赔偿责任。人民法院综合考虑患者擅自离院、住院患者无家属陪护及某医院的违法行为，判决某医院承担30%赔偿责任。

内容来源：《中国卫生人才》

作者：王瑞涛

作者单位：河北东尚律师事务所