远程医疗这一新的医疗模式是随着科学技术进步和互联网技术飞速发展逐渐衍生出来的。在我国，远程会诊已经发展了数十年，但受制于当时的通信技术水平，大多数远程医疗服务仅停留在简单的健康咨询、病历讨论等方面。近些年，各地政府又大力推广远程医疗“县县通”，各级公立医院相继建成远程医疗中心，远程医疗服务在我国的覆盖范围更加广泛。随着第五代移动通信技术（5G）商用时代的到来，远程医疗也呈现快速发展的趋势，现在的远程医疗已经发展到可以实时远程获取患者数据甚至远程实施手术的程度。新的业态必然伴随着新的风险，基于远程医疗的医疗损害案件时有发生，因此，如何确定损害责任、合理承担赔偿责任是当前远程医疗业务中亟待解决的问题。

远程医疗概述

 远程医疗的界定

 远程医疗是医疗机构运用信息化技术，向医疗机构外的患者提供的诊疗服务，具体是指一方医疗机构邀请其他医疗机构，运用通信、计算机及网络技术，为本医疗机构诊疗患者提供技术支持的医疗活动。显然，远程医疗的服务内容并未超出传统医疗的业务范畴，远程医疗是医疗机构在现代科学技术的辅助下，其医疗服务在空间和时间上的延伸。但在我国，由于优质医疗资源往往集中在经济发达地区和各地的三甲医院，医疗资源分配不均，远程医疗常表现为下级医院邀请上级医院进行专家会诊，形式比较单一。随着人工智能、大数据的发展以及新一代通信技术的普及，远程医疗涵盖的内容越来越丰富，必将超越现有仅限于咨询、会诊、影像诊断等简单医疗服务的范畴，朝着远程监护甚至远程手术这类更高层次的医疗服务发展，但由此产生的法律关系也更为复杂。

 我国现行远程医疗法律规范

 目前，我国尚未针对远程医疗行为进行系统性立法，对远程医疗的规定主要是各种部门规范性文件或者意见，其中，2014年发布的《国家卫生计生委关于推进医疗机构远程医疗服务的意见》（以下简称《意见》）最具代表性。《意见》明确了医疗机构之间应签订远程合作协议，因此医疗机构可依据合同关系对远程医疗行为产生的责任进行分担，法律主体局限于医疗机构之间。可见，对于患者的法律诉求，如果是患者和医疗机构建立了直接服务关系，则主要依据《合同法》进行处理；如果是远程医疗行为中发生了医疗事故，则可以通过《民法典》第七编第六章关于医疗损害责任的内容进行解释及裁判。

 远程医疗的法律关系辨析

 远程医疗相较于传统医疗有着明显的区别。首先是远程医疗通常涉及1家以上的医疗机构，即包括近端医疗机构和远端医疗机构，而传统医疗仅涉及近端医疗机构；其次是远程医疗使用更多的通信、计算机和网络设备，对医疗信息的储存、传输和治疗设备的操作精度有更高的要求；最后是远程医疗活动中远端医师不直接与患者接触，而是通过设备与患者建立联系。因此，远程医疗所涉及的法律主体主要有患者、近端的医师和医疗机构、远端的医师和医疗机构、远程网络平台的供应商。

 不同的远程医疗服务的内容会产生不同的法律关系。首先，对于收治患者的近端医疗机构来说，其向收治患者提供的医疗服务应属于医疗服务合同关系，而由于远程医疗活动给患者造成损害结果的需要根据《民法典》承担相应侵权责任，医疗服务合同履约时近端医疗机构若未按合同约定或未尽注意和告知义务的则构成侵权责任与违约责任的竞合。远端医疗机构和患者的法律关系可以分三种情况：第一种情况是远端医疗机构越过近端医疗机构直接为患者提供医疗服务，患者向远端医疗机构付费，此种情况下，其无异于近端医疗机构的角色，医患双方同样受医疗服务合同约束；第二情况是远端医疗机构为近端医疗机构提供疾病诊断、医学影像、病理诊断等服务，机构双方产生相应的合同关系，但根据合同的相对性原则，患者与远端医疗机构之间不存在医疗服务合同关系；第三种情况是若远程医疗中因远端医疗机构的过错给患者造成了损害，而全部责任仍为近端医疗机构承担则有失偏颇，因此在远端医疗机构直接控制的医疗活动范围内，应该经过患者同意后成立医疗服务合同，避免患者较传统医疗减少一个救济途径。

远程医疗中医疗机构过错责任基础

 进一步明确远程医疗的责任主体，必须要明确医疗机构和医师之间如何承担医疗损害。根据我国《民法典》第一千二百一十八条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”一般认为医疗机构为医务人员承担责任是基于指示监督关系从而令医疗机构承担替代责任，然而这一观点不能很好地适用于远程医疗的损害归责。首先，该观点忽视了医师在诊疗活动中的自主性，在三级医师治疗体系中医师除了受到上级医师的指导外，其本人享有独立的医疗决策权；其次，受邀医师与近端医疗机构并无雇佣关系；最后，远程医疗产生的收入由近端医疗机构向远端医疗机构支付，受邀医师并未直接获得报酬。显然基于指示监督关系的替代责任难以成为远程医疗损害归责的依据。

 相较于替代责任，以组织过错责任为依据更适合解决远程医疗中责任承担的问题。第一，运用组织过错责任则责任归属判断不受雇佣相对关系的限制，充分考虑了现代医疗活动中高度组织化的特点；第二，突破了空间限制，在医师多点执业情况下只要明确了侵权行为属于哪个医疗组织，便可以明确责任承担主体；第三，需要远程医疗的往往是疑难杂症，医疗风险大，组织过错归责可以减少远端机构和医师的疑虑，提高远端医师参与积极性，同时由组织承担责任，有利于降低患者举证难度，进而保护其权益。

远程医疗的责任承担

 远程医疗是高度专业化的跨区域医疗协同和医疗资源分配，因此在组织过错归责时应根据各方机构所实施的医疗行为在远程医疗中所起的具体作用加以判断，而不能简单将远端医疗机构解释为近端医疗机构的咨询方，近端医疗机构是医疗行为的真正实施方，以至于忽视了远端医疗机构的责任问题。基于远程医疗所处医疗体系和在医疗过程中各方机构所起的作用差异，远程医疗可分为下列类型。

 第一，远程咨询型。远程咨询型远程医疗又分两种类型；一种是远端医师根据近端机构的邀请对后者接收病患在疾病诊断、用药和治疗等方面作出咨询性的答复，对患者的医疗决策权和治疗权仍由近端医疗机构把握，整个医疗活动没有脱离近端医疗机构的控制，由此产生的医疗损害责任应由近端医疗机构承担；另一种是患者通过网络信息平台直接向远端医师问诊，此时远端医师仍属于在远端医疗机构执业，网络信息平台仅作为远端医疗机构的延伸，医疗损害责任由远端医疗机构承担。

 第二，嵌入环节型。嵌入环节型远程医疗是指针对患者的整个医疗活动仍处在近端医疗机构的诊疗体系内，但远端医疗机构受邀对医疗活动中的一个或者多个环节独立地施加影响或实施行为，即将远端医疗机构的医疗活动嵌入了近端医疗机构的诊疗体系的部分业务环节。如冰冻切片病理诊断，由近端医疗机构采集病理标本后送至远端医疗机构，由后者对病理标本进行处理并作出相应的病理诊断。此时受邀机构的医疗行为构成了整个医疗活动中的一环，远端医疗机构在该环节中独立地作出疾病诊断和医疗决策。除因近端医疗机构在标本采集、生成医学影像、传递患者信息等活动中出现过失外，远端医疗机构应承担其所负责环节的医疗损害责任。

 第三，实时控制型。实时控制型远程医疗是指以远端医疗机构为核心实施的医疗行为，医疗活动在其主导下开展，近端医疗机构作为辅助方参与其中。伴随着科学技术的进步，许多医疗设备已经接入互联网，远端医师可以通过网络实时操控该类医疗设备直接检查患者身体状况、作出诊断和进行治疗，甚至可以直接实施外科手术。在此情况下，该远程医疗行为构成远端医疗机构医疗体系的一部分，远端医疗机构实时控制着治疗进程，因此，如出现纠纷应由其承担侵权责任。尽管近端医疗机构在此过程中为辅助方，仍然且有相应的责任。于佳佳在《论远程医疗安全底线的法律保障》一文中提出：“远端医师能够信赖实地医师在其能力范围内会恰当履行所承担的注意义务，对于实地医师违反注意义务所造成的危险没有预见可能性，不必为实地医师过失造成的损害结果承担责任。”因此笔者建议，近端医疗机构在此过程中应承担相应的侵权责任。

 医疗活动本身包含着对科学的敬畏、生命的关怀，医患之间个性化的交流始终是医疗中重要的一环，无论科学技术如何进步，远程医疗也难以完全取代传统医疗所特有的人情温度，科技始终是要服务于人的。但是，远程医疗在现代网络通信的帮助下，不仅能打破传统医疗模式的空间和时间限制，有利于降低患者远距离就医的医疗成本，令有限的优质医疗资源得到更充分的利用，让更多的人能享受到国家发展和社会进步所带来的红利。医疗损害责任最终救济结果是经济赔偿，将损失降至最低并且把患者的赔偿诉求合理地分摊到责任方是远程医疗各个参与方的共同目标。因此，必须要明确远程医疗损害责任的承担问题，在发生侵权纠纷时合理确定各方责任，切实保障患者利益，同时扫清医师和医疗机构对远程医疗损害责任难以分清的顾虑，才能保证远程医疗健康发展。

内容来源：《中国卫生人才》

作者：陈思源

作者单位：柳州市柳江区人民医院