案例背景

 2017年6月，江苏省南通市一名男子骑电动车和一辆私家车相撞，头部受伤。私家车司机拨打120求救。120救护车到达事故现场，在送患者回医院途中，随车医护人员电话通知患者家属。

 当家属赶到医院后，急诊医护人员均表示没有接收该患者。家属在急诊寻找近 1小时仍未找到该患者，而事故地点距离该医院仅十几分钟车程。

 反复寻找无果的情况下，家属请求急诊护士最后帮忙查看一下救护车。让人意外的是，当打开救护车门，在场人员发现患者一个人半坐在救护车内，意识模糊，头歪向一边正在呕吐。医院立即开展救治工作，急查头颅电子计算机断层扫描（CT）显示脑部出血点。当日转至上级医院就诊，完善进一步检查，确诊为颅脑损伤、蛛网膜下腔出血、枕骨骨折、昏迷状态。

 家属要求初诊医院开展调查并说明原因。该院医护人员表示原因在于救护车司机当日腹泻，将患者遗忘在救护车内。急诊24小时有医护人员值班，在听到铃声时便会出去接患者，但当时什么情况，医护人员均表示不知情。

 最终，当地卫生主管部门公布《关于患者被遗忘救护车事件的初步处理情况》，认定为当班医师、驾驶员严重不负责任，导致患者被遗忘救护车近1小时。当班医师、驾驶员以及急诊当班护士被停职调查。

案例评析

 该案件发生后，引起了公众热议，作为医疗机构而言，应避免将不良事件的发生完全归因于个人，这样并不能够从根源上杜绝不良事件的发生。早在1999年，美国医学研究院就发布了一份震惊世界的报告——《人皆犯错：建设一个更安全的医疗保健系统》（To Err is Human：Building a Safer Health System），被视为患者安全管理的里程碑。该报告的核心观点为“大多数医疗错误不是医务人员个人的鲁莽，而是医院管理系统出现了偏差”。因此，医疗机构面对不良事件，更加应该思考的是从管理上着手，如何避免类似的错误再次发生。

 依据相关报道，该医院仅为市急救中心的分站，救护车为医院所有，设备及救护相关人员配置不足，对外聘用救护车司机，急诊医师兼任救护车随车医师。此案例中，随车人员仅有司机和医师两人，无随车护士。

 笔者通过现场作业鱼骨图“人、机、料、法、环、测”六个层面进行案例根因分析。

 第一，人员方面。根据《院前医疗急救管理办法》《医疗机构基本标准（试行）》中的急救站标准以及《江苏省急救中心（站）建设管理规范》，急救站应独立设置并应配备至少5名医护人员和5名司机。每辆当班救护车应至少配备1名司机、1名急救医师、1名急救护士或医疗救护员。而该案例中人力资源配备不足，是由急诊科医师兼任救护车的急救医师，并且未配置急救护士或医疗救护员，驾驶员为非编制人员。这些情况都说明，该急救站人员不固定，培训考核不足，岗位职责知晓落实不力。

 第二，设备方面。根据相关规章标准，急救站通信系统应当具备系统集成、救护车定位追踪、呼叫号码和位置显示、计算机辅助指挥、移动数据传输、无线集群语音通信等功能。随着医疗信息化水平的不断提高，救护车设备智能化水平也在不断增强，院前医疗急救网络与医院信息系统连接贯通工作也在持续推进；同时探索急救呼叫定位、居民健康档案与调度平台有效对接、指挥调度信息分析处理等多项工作。在全国多个地区，救护车已能够实现实时视频监控信息与医院对接，这样就能够避免患者独自被遗忘在救护车的事件发生。而在本案例中，救护车并不具备该条件，以至于在近1小时时间内，急诊护士也未能发现救护车内被遗忘的患者。

 第三，患者方面。按照“瑞士奶酪理论”，每一起严重差错事件的发生，均是恰巧各个环节都出现了疏漏，导致穿透了每一块奶酪的空隙。在随车急救医师与驾驶员均遗忘了患者的情况下，患者本可以自行下车至急诊就诊。但本案例中，患者在交通事故中头部受伤，伤情较重，诊断为蛛网膜下腔出血并已存在颅高压症状，已不具备自行下车就诊的能力。在案例调查中，急救医师也承认低估了患者的病情。

 第四，制度方面。在院前医疗急救工作中，院前医疗急救网络与院内急诊应实现有效衔接，落实首诊负责制及交接班制度，完善工作交接程序，明确相关人员岗位职责。但该案例中，显然是在衔接环节出现了中断脱节，相关人员未能履行岗位职责，未实现安全顺畅的交接与连续救治。

 第五，环境方面。在本案例中，急诊患者较多及环境的嘈杂也促使了急救医师处在一个精神高度紧张的状态，疲于处理积压的急诊患者，也就增加了慌乱中遗漏患者的发生机率。

 第六，测量方面。在院前急救与院内急诊的衔接过程中，应具备相应的复查检测机制，通过技术手段或制度设计，确保急救衔接无误。本案例中，正是因为缺少此类机制，导致患者被遗忘在救护车内近1小时无人发现。

 针对以上问题分析，为从根源上改进工作，杜绝此类案件再次发生，保障患者安全与及时有效救治，笔者特提出如下改善建议。

 一是增加人力资源配备。独立设置急救站，按照急救站基本标准独立配置相关工作人员，不得同时兼职其他岗位。加强岗前教育训练。救护车出车应确保至少随车一名驾驶员、一名急救医师、一名急救护士或医疗救护员。

 二是明确相关工作制度，严格落实岗位职责。明确首诊负责制与值班交接班制度，执行岗位责任制与考核奖惩。第一时间对患者病情进行评估与救治，实行分级就诊，优先保障危重患者的及时救治。院前医疗急救网络与医院信息系统连接，救护车内患者信息能够同步在医院信息系统显示，以利于急救准备工作进行。

 三是进一步细化明确院前急救与院内急诊衔接流程。完善救护车信息化软硬件设备，在救护车到达医院急诊之前，随车医务人员应通过车载通信设备告知医院急诊护士做好接收准备。在到达医院时，应做到救护车“送”和急诊“接”的双方同步进行，避免仅一方行动导致的衔接不畅。

 四是救护车应进一步优化智能监控设备，制定复查监测制度，确保患者安全。例如，救护车内部可安装视频监控，并实现与医院急诊的对接，急诊护士能够实时察看车内患者情况。另外，以放射科检查室门外的警示灯为借鉴，救护车可以探索在车厢外设置“急救中”警示灯。只要车厢内有患者尚未被交接，则警示灯保持常亮状态，用以提示医务人员及时救治，避免患者被遗忘的情况发生。

内容来源：《中国卫生人才》

作者：樊   荣①    万晓君②

作者单位：①清华大学附属北京清华长庚医院

          ②北京市健宫医院