案例背景 

案例一

患者李某，因心肌梗死在某医院住院治疗。出院一个月后，李某持病历复印件来院要求医师修改其既往史中“高血压病史15年”的表述。原因在于其3年前自行投保了某商业保险，该住院费用经医保报销之后的剩余自费部分，商业保险公司以购买保险时投保人隐瞒病史而拒绝理赔。故患者来院要求医师将既往史改为“高血压病史2年”，以便于商业保险理赔。

案例二

患者丁某，在一处建筑工地打工，某日施工过程中从脚手架上摔落导致全身多发粉碎性骨折，由工长送至医院治疗。后由于手术治疗费用及后续康复治疗费用较高，且预后不好，工长拒绝支付其后续医疗费用。医疗机构催缴费用时，患者向院方坦承其实际姓名为张某，是工地临时工，工长并未与其签订劳动合同并缴纳保险。事故发生后，工长要求其使用他人的医保身份就医，从而减轻费用负担并承诺会负责其余自费部分。因工长拒绝缴纳后续费用，而其自身无力承担医疗费用，要求修改病历为真实姓名。

案例三

行人王某，与骑电动车的快递员赵某发生交通事故受伤，赵某全责。赵某立即将王某送医，表示自己是来京务工人员，无力支付所有医疗费用，希望王某先用自身医保就医。赵某公司为其购买了保险，其余自费部分由赵某公司承担。王某同意，就医时谎称其下台阶摔倒受伤。最终，当王某出院结算时，赵某公司投保的保险公司却因病历中记载自行摔伤而拒绝理赔。故王某要求修改病历内容。

案例评析

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。同时，病历还兼具学术科研资料、报销理赔依据等属性，尤其是医疗纠纷中的核心关键证据。病历一旦归档，便形成病案。病案与病历之间最大的差别就在于其不可随意修改。

修改不同于篡改、涂改。修改是用真实正确的内容替代错误的内容，并保证原记录清晰可见。篡改则是用虚假错误内容替代正确内容。涂改是以新内容替代旧内容，并让原记录不可见。《民法典》《医疗机构病历管理规定（2013年版）》和《病历书写基本规范》中均明确规定，严禁伪造、篡改、隐匿、非法销毁、抢夺、窃取病历。在病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。但实践中，通过以上典型案例可以看到，病历修改的内容并不仅是由于错字，还包括多种因素导致的内容修改，给医疗机构决策是否修改、修改内容、修改方法等带来诸多问题。本文旨在通过对病历修改原因进行分析，并提出相应的应对方法。

病历修改原因分析

在医疗机构的日常工作中，关于病历修改的原因主要来自以下三个方面。

第一，医方因素。医务人员因病历书写笔误、复制粘贴错误、书写不完整客观、设备故障、违反相关管理要求等原因，导致需要修改病历。第二，患方因素。患者或家属、关系人因不了解真实病情、歪曲隐瞒病史或病史陈述错误等自身因素，导致需要修改病历。第三，第三方因素。因商业保险、工伤、交通事故、纠纷等第三方因素，患者要求对病历进行修改。

近年来，由于第三方因素导致的病历修改数量持续增加，本文中所列举三个典型案例均是因第三方因素导致的病历修改。因涉及患方切身利益，故多会“锲而不舍”反复寻求院方进行病历修改。而医疗机构并无录音、录像等充分证据来证明当时患者陈述的实际内容。因此，若医方不同意修改，双方便会出现较长时间的“拉锯战”，甚至会衍生出医疗纠纷及暴力冲突。反之，若医方直接修改或者替换病历方式不当，患方很可能留存病历修改前后的证据，一旦最终患方的诉求未能得到满足，则亦有可能与医疗机构产生后续的纠纷，甚至可能会推定过错及追究医疗机构病历管理不当的行政责任。

由此可见，因病历具有多重属性，在实践中病历修改的结果会存在多种可能风险，应谨慎处理。一概拒绝或者一概同意均不是妥善的应对措施，应区分不同的情况进行差异化应对，同时应注重病历修改的方式方法。

病历修改应对

病历资料中，按照信息来源可分为患方自述部分和医方记录部分。患方自述部分包括主诉、现病史、既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史等。除此之外的其他部分则为医方记录部分。此外，病历资料按照保存形式的不同，可分为手写病历、打印病历与电子病历。

医疗机构的常见病历修改方式，有原病历直接修改、新病历替换原病历、出具《病历资料更正声明书》、电子病历修改等。其中，原病历直接修改，即根据《病历书写基本规范》要求，在原内容上进行双划线修改。优点在于修改内容清晰可见；缺点在于适用范围小，多用于笔误，不适用于多处大段内容的修改。新病历替换原病历，即重新书写或打印病历，替换原病历。优点在于避免错误留痕，缺点在于不符合相关病历管理文件规定，不适用于患者已查阅复制病历的修改。出具《病历资料更正声明书》，即原病历内容不做修改，另外出具《病历资料更正声明书》说明病历修改原因、修改内容及相关法律责任，医患双方各执一份，归档病案保存。优点在于适用范围较广，同时适用多处大段内容修改；缺点在于存在不被认可的可能性。电子病历修改，即在信息系统电子病历中进行修改，保留修改痕迹，再次交予患者一份复制件。优点在于能够保留历次的修改痕迹，缺点在于复制件仅显示终末状态，不便于直观显示修改内容。

针对不同病历修改原因，特提出如下医疗机构管理应对建议。

第一，医院应建立病历资料查阅复制与封存登记制度。患者查阅复制与封存病历资料的，负责运行病历保管的临床科室以及负责病案保管的病案室均应做好申请人身份审核与登记。

第二，根据《医疗纠纷预防与处理条例》，患者有义务如实提供与病情有关的信息。病历资料中的患者自述部分，应由病史陈述者注明“本人确认以上内容真实有效”并签字确认，留作证据。

第三，针对纸质病历，因医方因素进行的病历修改。对于未封存即在运行的病历，可在原病历依据《病历书写基本规范》要求，直接进行规范修改；对于已封存归档病案，应提请医院医务管理或医患关系部门审核，出具《病历资料更正声明书》后再行修改。

第四，针对纸质病历，非医方因素导致的病历修改，患方应说明修改理由。修改内容仅限患者自述部分，并应首先查看修改内容是否与诊疗相矛盾，提请医院医务管理或医患关系部门审核。若可能造成诊疗过错，则无法修改。若不影响正常诊疗，则应保持原病历不变，出具《病历资料更正声明书》，说明病历修改原因、修改内容及相关法律责任，医患双方各执一份，并与原纸质病历一同归档留存。非医方因素，医方记录部分不予修改。

第五，患方签字确认的病历资料，如知情同意书、入院记录、病情告知书、重要的医患沟通记录等，不可修改。

第六，针对电子病历，电子病历系统应当对操作人员进行身份识别。运行状态下的电子病历可直接在系统中修改并保存历次操作印痕，标记操作时间和操作人员信息，并保证历次操作印痕、标记操作时间和操作人员信息可查询、可追溯。归档状态下的电子病案原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，应出具《病历资料更正声明书》，经医院医务管理部门批准后进行修改并保留修改痕迹。

第七，患者身份信息的修改，应出具书面申请。此外，因同音字笔误的应出具患者有效身份证明；因曾用名、小名、笔名等相关原因的，除出具患者本人有效身份证明外，还应出具户口所在地公安机关、居委会（村委会）或工作单位出具的证明。申请须经医疗机构医务管理部门审核同意后，方可出具《病历资料更正声明书》说明情况。

内容来源：《中国卫生人才》

作者：樊  荣

作者单位：清华大学附属北京清华长庚医院