案例背景

2016年10月20日1时25分，孙某因呕血由120救护车送至某医院急诊科就诊，经救治无效于当日死亡。当月25日，经尸检查明，孙某系肝硬化并发食管胃底静脉曲张破裂出血致失血性休克死亡。孙某家属认为存在医疗过错，将某医院诉至法院。诉讼中，经法院委托司法鉴定，鉴定意见为：某医院在对被鉴定人的诊疗过程中有医疗过失，该过失与被鉴定人死亡之间存在一定的因果关系。法院向诉讼双方释明诉讼风险，询问双方是否对医疗过错与损害后果之间的因果关系原因力进行鉴定，均予以拒绝。2019年4月3日，一审法院判决认为，在患方举证证明医疗行为存在过错的情况下，某医院抗辩仅负轻微或次要责任，其应当提供相应的证据加以证明，经本院释明，某医院仍拒绝举证，故某医院应承担全部赔偿责任，遂判决某医院赔偿各项损失87万余元。某医院不服提出上诉，二审法院维持了一审判决。

2020年1月2日，某医院单方委托鉴定机构进行因果关系原因力鉴定，鉴定意见为：本案诊治重点在于缺乏消化内科会诊，以致未能及早查明患者上消化道出血的部位、性质，对患者再出血评估具有不利影响，也影响了内镜治疗的联合应用以及三腔二囊管的应用指导，对患者再出血防范、诊治及死亡结果具有一定的不利影响，建议某医院承担次要责任。某医院依据该鉴定意见申请再审，省高院裁定再审该案。2020年10月13日，再审法院判决认为，医疗机构一方如果想减轻自己的责任；就必须证明医疗行为对损害后果的原因力，能够证明自己的医疗行为不具有100%原因力的，当然可以按照原因力的归责减轻其责任；反之，当然按照全部赔偿原则对患者的损失予以100%的赔偿。即对原因力的证明，应由医疗机构承担举证责任，医疗机构应当提供医疗损害鉴定，以证明原因力大小。在一审法院就因果关系原因力相关问题释明后，某医院并未就该问题申请鉴定，故一审判决其承担全部赔偿责任、二审判决维持符合法律规定。某医院在再审程序中提出司法鉴定申请，并主张法院应依职权进行原因力大小司法鉴定无法律依据，遂再审维持了二审判决。

案例评析

肝硬化是指各种原因所致的弥漫性肝脏纤维化伴肝小叶结构破坏及假小叶形成。它不是一个独立的疾病，而是许多慢性肝病的共同结局。肝硬化在临床上主要表现为肝细胞功能障碍及门脉高压症，晚期可出现食管胃底静脉曲张破裂出血。临床上，对于上消化道出血病因和出血部位的诊断，依靠病史和体格检查确定较为困难，而内镜检查等对多数消化道出血既可以准确确定出血部位，又可以进行治疗。本案患者系初诊肝硬化消化道出血病例，诉讼双方对医疗过错和因果关系没有争议，争议主要为：如何分配因果关系原因力举证责任，因果关系原因力举证的期限和逾期鉴定的法律后果。

如何分配因果关系原因力举证责任？

一种观点认为，某医院已经提交了患者的全部病历资料，其举证义务已全部履行完毕，不应被视为举证不能。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十一条、第十二条之规定，应由患方承担原因力举证责任。

另一种观点认为，目前我国施行医疗损害举证缓和制度，当患方举证证明医疗机构有过失，只要能证明医方在这方面有差错就应视为其已举证完成，患方不负担因果关系原因力举证责任。

笔者赞同第二种观点。因果关系是指加害行为与损害后果之间的引起与被引起关系。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、第七条、第十一条、第十二条等条文多次提及因果关系及原因力，可见因果关系在医疗损害案件中的重要性。目前，关于事实上的因果关系主流观点为相当因果关系学说。相当因果关系学说基本含义是：加害人必须对他的不法行为作为相当条件的损害负赔偿责任，但是对超出有相关因果关系范围的损害后果不负民事责任。相当原因必须是损害发生的必要条件，并且具有极大增加损害后果发生的可能性。如果诊疗行为与患者损害后果之间没有达到这种可能性，那么，医疗机构就不承担赔偿责任。

在医疗侵权案件中，往往存在多因一果的情况。因此，在已确定医疗行为与损害后果之间有因果关系构成医疗损害责任后，法官应进一步适用原因力规则准确判定赔偿责任。原因力规则是：在数个原因引起同一个损害结果的案件中，各个原因构成共同原因，每一个原因对损害结果具有不同的作用力；不论共同原因中的每一个原因是违法行为还是其他因素，行为人只对自己违法行为所引起的损害承担相应的赔偿责任份额，对其他行为所引起的或患者本身因素所致的损害后果，行为人不承担赔偿责任。原因力属于医疗机构的减责、免责事由，在因果关系成立的情况下，医疗机构主张医疗行为不是患者损害后果的唯一原因力的，根据谁主张谁举证的一般原则，应由医疗机构承担举证责任。据以上观点，在《最高人民法院医疗损害责任司法解释理解与适用》一书中将原因力举证明确为：“对原因力的证明，一般应由医疗机构承担举证责任。医疗机构应当提供医疗损害责任鉴定，以证明原因力大小。”

因果关系原因力是否受举证期限限制？

一种观点认为，因果关系原因力的鉴定不受举证期限的限制。《民事诉讼法》第七十六条规定，“当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。当事人未申请鉴定，人民法院对专门性问题认为需要鉴定的，应当委托具备资格的鉴定人进行鉴定”。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第八条规定，“当事人依法申请对医疗损害责任纠纷中的专门性问题进行鉴定的，人民法院应予准许。当事人未申请鉴定，人民法院对前款规定的专门性问题认为需要鉴定的，应当依职权委托鉴定”。因果关系原因力系医疗损害责任纠纷案件中最基本的客观事实，应当依法查明，不受举证期限限制。据此，某医院在再审审查阶段提交了单方委托的司法鉴定意见书，又在再审阶段申请因果关系原因力鉴定。

另一种观点认为，法院曾多次组织开庭探讨因果关系原因力的举证问题，并向双方释明拒绝申请鉴定的风险，但某医院拒绝举证，不仅在举证期限内未申请鉴定，甚至在法院指定的期限内仍不申请鉴定，因此，某医院已经丧失了申请鉴定的权利。案件进入再审阶段后，没有进行鉴定的程序，某医院申请鉴定已无法律依据。

笔者认为，《民事诉讼法》对当事人申请鉴定的举证时限问题未作规定。当事人申请鉴定的行为有两种不同的解释：其一，申请鉴定即申请证据，是当事人提供证据的一种表现形式，因此，申请证据也视为当事人举证，应在举证期限内进行；其二，鉴定是法院调查收集证据和审查判断证据的一种形式，鉴定必须由当事人申请，经法院许可同意后才能由法院委托有关部门进行，鉴定是法院调查、判断证据证明力的一种方法，不受期限问题限制。审判实践中，许多鉴定申请是针对另一方当事人在庭审中出示证据而提出的，但只在未组织证据交换的情况下，当事人并不知道对方当事人在庭审中将出示哪些证据，如果当事人对另一方出示的证据的真实性、合法性存有异议，只能在质证过程中提出鉴定申请。据此，提出鉴定的事项属于反驳证据、相反证据、新的证据范围内的，另一方当事人需要对此问题有无必要进行鉴定有一定的考虑时间，提出鉴定的申请不受举证期限的限制，应由人民法院指定申请鉴定的期限。2019年修改的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三十一条是：“当事人申请鉴定，应当在人民法院指定期间内提出，并预交鉴定费用。逾期不提出申请或者不预交鉴定费用的，视为放弃申请。”这也弥补了原举证规则的不足。

对于医疗损害责任纠纷中的因果关系原因力是否应由人民法院依职权委托鉴定的争议，《最高人民法院新民事诉讼证据规定理解与适用》中指出：“关于依职权启动鉴定的范围。由于鉴定仅是证明待证事实中涉及专门性问题的有效手段之一，因此，仍应当受当事人举证范围的限制和约束。除涉及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》中第九十六条规定的五种人民法院应当依职权查明的事实外，对于其他应由当事人举证的待证事实涉及专门性问题的查明，如必须通过鉴定的，应当进行释明并限定对该待证事实负有举证责任的当事人在合理期限内提出鉴定申请。”据此，该争议不属于人民法院依职权委托鉴定的范围，不应由人民法院依职权委托鉴定。

本案中，患方在举证期限内申请医疗过错和因果关系鉴定，但不包括因果关系原因力鉴定，鉴定意见不包括医疗机构减轻责任、免除责任的事由。某医院如果在一审阶段把握好法院指定的申请鉴定的期限，积极就免责、减责事由申请鉴定，则本案的结局可能有所不同。二审程序和再审程序中，由于法院依法不再指定申请鉴定的期限，直接导致了某医院举证的失权。

医疗机构逾期申请因果关系原因力鉴定的法律后果

一种观点认为，本案应当充分考虑患者死亡的具体原因，不能简单地推定由医疗机构承担全部赔偿责任。比如：患者有肝硬化病史，大量饮酒造成呕血，其个人存在过错是死亡后果发生的原因之一；患者上消化道大出血后，延误4小时才送至医院，延误了最佳抢救时间，诊疗延误系死亡后果发生的另一原因；患者出差在外，由其工友送至医院，由于不了解病情，导致诊疗医师不能掌握患者的既往病史，对诊疗产生了不利影响，亦为死亡后果原因；等等。

另一种观点认为，鉴定机构给出的一定因果关系足以证明某医院存在过错，过错行为与患者的死亡后果之间存在因果关系，患方的举证责任已经完成。某医院在法院已经释明需要继续鉴定的情况下，仍不提出鉴定申请，诉讼不利后果应由其承担，即承担完全赔偿责任。

笔者赞同第二种观点。法院已经明确因果关系原因力属于待证事实的情况下，该问题必然是专门性问题，超出了法官专业知识范围而必须进行专业性的鉴定以查明事实。这些专业性的事实与其他普通案件事实一样，同样属于当事人举证责任范畴。负有举证责任的当事人，必须证明该事实，若不及时申请鉴定，在待证事实无法查清时，依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三十一条第二款“对需要鉴定的待证事实负有举证责任的当事人，在人民法院指定期间内无正当理由不提出鉴定申请或者不预交鉴定费用，或者拒不提供相关材料，致使待证事实无法查明的，应当承担举证不能的法律后果”之规定，将承担不利的诉讼后果。本案中，法官释明了举证责任并指定了申请鉴定的期限，当事人有充分的时间准备鉴定申请，某医院没有把握好期限，以至于举证失权，故此，法院最终判决其承担不利的诉讼后果，即完全赔偿责任。

在医疗损害案件中，医疗机构有承担按照规定填写、妥善保管、提供病历资料的义务，还可就患方不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗、医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务、限于当时的医疗水平难以诊疗以及其他原因造成患者损害等积极履行举证权利，促使医疗纠纷得到客观、公平、公正的解决。

内容来源：《中国卫生人才》

作者：王瑞涛

作者单位：河北东尚律师事务所