案例背景

案例一

患者A因上腹部不适发现腹膜后肿物2个月，入住某医院，全麻下行腹膜后病损切除术，术后2天患者出现休克等症状，经抢救无效于术后3天宣布临床死亡。临床诊断死亡原因为：肠坏死；感染中毒性休克；多脏器功能衰竭。医院告知患方尸检事项，患方拒绝并签字。患方将医院诉至法院，法院委托司法鉴定。鉴定意见为：医院对患者的诊疗过程中存在医疗过错，与患者死亡的损害结果具有一定因果关系，建议为次要因果关系范围。鉴定分析为：患者死亡后未经尸检，对于本次鉴定评价存在不利因素，从现有临床病历资料判断，本案患者系肠坏死、感染性休克、多脏器功能衰竭所致死亡。医院手术记录显示，术中损伤多支血管，提示手术操作存在一定不足。从临床角度分析，该肠坏死与肠系膜血管损伤具有医学上的关联性，即存在肠系膜血管损伤修补术后发生血管内血栓形成，继而引起肠系膜缺血性坏死，继发腹腔感染并演变为感染性休克，最终导致多脏器衰竭死亡。

经审理，法院采信该鉴定意见，同时结合患方拒绝尸检情形，判决医院承担20%的责任。

案例二

患者B在某医院诊疗后死亡，医院向患方告知尸检事项，但患方冲击护士站并拒绝签字，有录像为证，《尸体解剖知情同意书》中仅有医师签名，没有患者家属签名。法院两次委托鉴定机构司法鉴定，鉴定机构均因没有尸检结果而不予受理。法院审理认定，医院已告知患方进行尸检事项，患方冲击护士站并拒绝在《尸体解剖知情同意书》中签字，拒绝尸检影响对死因判定，应承担不利后果。因此，驳回患方的诉讼请求。

案例三

患者C经住院诊疗后死亡，患方将该医院诉至法院。法院委托某鉴定机构，鉴定机构以未做尸检且根据目前材料无法进行死因推断为由予以退卷。法院再次委托鉴定，第二家鉴定机构注明可根据现有材料并结合医学知识进行死因推断，推断死因需经双方同意，或由医患双方确定一个共同死因才能受理此案。医院表示临床诊断的死因考虑是急性心肌梗死，但不排除主动脉夹层、肺栓塞等可能，不同意根据现有材料并结合医学知识进行分析死因推断，亦不同意由医患双方确定一个共同死因。第二家鉴定机构退卷。

法院审理认定，尸检应当经死者近亲属同意并签字，在临床诊断不能明确死因的情况下，医疗机构或患者家属都应该对尸检工作作出积极反应。医方应该告知患方有权申请进行尸检。本案中，医方没有提示患方进行死因鉴定，结合本案纠纷发生时的监控视频及双方当事人的陈述，判决医院承担全责。

案例四

患者D自服敌敌畏被送至甲医院就诊，因该医院无治疗能力，患者于同日凌晨4时转入乙医院就诊，经40分钟心肺复苏抢救后被宣布临床死亡，但未告知患方尸检事项。某公安局司法鉴定中心出具尸体检验鉴定书，鉴定结论为患者符合敌敌畏中毒死亡。患方将乙医院诉至法院，认为乙医院在气管插管前未清理呼吸道，未足量使用解毒药物，在患者死亡后3个多小时才将血液送检，未尽到该有的诊疗水平和诊疗义务，且未告知患方尸检，未履行告知义务。

法院委托司法鉴定机构进行鉴定，鉴定意见为医方病历中存在修改，经审查该修改对医方诊疗行为无实际影响；医方胆碱酯酶化验为宣布患者死亡后完成，存在医疗欠缺，未影响对患者的抢救。患者为重度有机磷中毒，服药量较大、时间较长，其最终死亡与医方的诊疗行为无因果关系。法院最终采信尸检报告及鉴定意见，驳回原告诉讼请求。

案例评析

没有尸检是否可以进行医疗损害鉴定？

医疗损害责任案件中规定的尸检，是为查明患者死因，运用法医临床学、病理学理论与技术对尸体进行解剖、检查、检验，并对组织器官进行病理学检验、分析，从而得出相应结论，阐明死亡原因及死亡方式，揭示疾病、特殊体质及医疗过错等因素与死亡的联系。尸检可以弥补临床死亡推断的不足，确定患者死亡的真相，可以为司法鉴定和司法裁判提供证据，也可为临床医学进行反馈与检验。因此，对死亡患者进行尸检，就会给出病理死亡诊断。

那么，没有进行尸检的案件能否进行医疗损害责任鉴定呢？从案例一和案例三可以看出，不是所有的未进行尸检的案件绝对不能进行司法鉴定。关于患者死亡原因，会有医方出具的临床死亡推断、尸检病理死亡诊断、鉴定机构出具的死亡分析、患方主观判断四种情形。

首先是医方的临床死亡推断，是以临床医学知识为基础、综合评价患者病情发生发展给出的意见，医方的临床死亡推断是主观判断。其次是尸检后的病理死亡诊断，也是最客观、最科学的死亡分析。关于鉴定机构的死亡分析，是鉴定机构和鉴定专家根据现有证据材料进行综合分析而推断的死亡原因，该死亡推断是以临床和病理专业知识为支撑、以证据材料为基础的主观判断。医方出具的临床死亡推断、尸检病理死亡诊断、鉴定机构出具的死亡分析，三者可能一致，也可能不同。最后还有患方的主观判断，在医疗损害责任案件中，患方多数认为患者死亡是医院过错造成的，如输错液体、治疗不及时、观察不仔细、抢救不到位、误诊误治等原因。如案例四，患方认为医院在气管插管前未清理呼吸道，未足量使用解毒药物造成患者死亡，医院推断患者是敌敌畏中毒死亡，尸检结论是敌敌畏中毒死亡。因此，尸检能最客观、最科学地明确患者死亡原因。

基于中国国情，并非患者死亡后患方都同意尸检，或要求尸检。众多没有进行尸检的医疗损害案件如何处理？能否开展鉴定？

实践中，患方拒绝尸检并不一定都不认可医方的临床死亡推断。案例一中，患方对医方给出的临床死亡推断并未提出异议，鉴定机构亦是以临床死亡推断作为死因前提进行诊疗评价的，但因临床死亡推断与病理死亡诊断可能会存在差异，法院在最终裁判时考虑了患方拒绝尸检的情形。案例三中，鉴定机构可以根据现有材料并结合医学知识进行死因推断，可能担心后续会发生对鉴定机构不利的情形，因此要求推断死因需医患双方同意，或存在多种可能的死亡原因时由医患双方确定一个共同死因。在医患双方认同一个死因的基础上，鉴定机构才对医疗行为进行鉴定，评价医方是否有过错，该过错行为是否与患者死亡有因果关系及原因力大小。

以临床推断死因、鉴定机构分析死因为前提开展的鉴定，给出的鉴定意见必然对医患双方都存在风险。通过审判案例可以看出，患者死亡后没有进行尸检的医疗损害案件是可以开展鉴定的，但前提是根据现有材料并结合医学知识能够进行死因推断，医患双方对该推断死因没有异议，同时考虑到尸检结果会对鉴定意见产生一定影响，法院会根据医患双方在尸检告知、配合等环节酌情裁判。为了解决争端、分清是非，还是应当鼓励鉴定机构和鉴定专家尽量分析判断，看能否分析出患者死亡原因，能否进行鉴定。

尸检的实施

首先是尸检的启动。依据《医疗事故处理条例》 第十八条、《医疗纠纷预防和处理条例》 第二十六条规定，启动尸检的前提条件是医患双方当事人不能确定死因或对死因有异议。若医院给出临床死亡推断，且患方对患者死亡没有异议，就不必进行尸检。这样的规定既符合医疗纠纷处理的现实情况，更符合中国国情。

其次是尸检的告知。当患者死亡后，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，医疗机构和患方中的任何一方都可以提出尸检。在此过程中，患方并不是被动地决定是否尸检，而是可以主动提出申请要求尸检。医方承担的告知义务，不以患方提出尸检要求为前提，而是以医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议为条件。只要符合上述条件，无论患方是否提出尸检申请，医方都必须履行告知义务，若医方未告知患方尸检，导致无法查明死亡原因，并致使无法认定医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系或医方有无过错的，医方应承担不利的法律后果。案例三中，医方给出的临床死亡推断是急性心肌梗死，但不排除主动脉夹层、肺栓塞等可能，同时又未告知患方尸检事项，导致不能明确患者死亡原因，不能进行后续鉴定的后果，最终法院判决医方承担全责。告知的主要事项包括尸检的目的、意义、期限、不进行尸检可能面临的不利后果等。在医方向患方告知后，是否进行尸检的决定权在患方。

临床实践中还会出现患方既不同意尸检又拒绝签字的情形，此时，医方应由两名医务人员签字，注明日期，写明情况，有条件的可以录音录像留存证据。案例二中，医方留存患方冲击护士站的录像，证明患方既拒绝尸检又不签字的证据，法院据此认定患方拒绝尸检影响对死因判定，应承担不利后果，判决驳回患方诉讼请求。案例四中,医方也未告知患方尸检事项，但此案不仅是医疗损害责任案件，还有可能涉及刑事案件，有公安机关介入，并对死者进行了尸检，医方虽然未履行告知义务，但能明确患者死因，法院能够依法审判。

最后是尸检的实施。实施尸检需要专业的人员、技术及特殊的设备、环境等，同时对尸体也有时间要求。因此，国家明确规定，只有取得相应资格的机构和专业技术人员才能进行尸检，实施尸检的时间是在患者死亡后48小时，具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。因此，只有在规定的时间内，经过法定程序并由有资质的鉴定机构和鉴定人按规范进行尸检，出具的尸检报告才能作为案件的审判依据。

内容来源：《中国卫生人才》

作者：田胜男、王子宇、茹丽娜

作者单位：河北医科大学第二医院