姜小清 从死亡深渊中寻找生命的微光

发布时间:2022-03-25 10:00:00
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海军军医大学第三附属医院(上海东方肝胆外科医院)胆道一科主任姜小清的门诊,可以说是胆道恶性肿瘤的“病友集中地”——每周五上午门诊的30多位患者中相当部分是肝门部胆管癌。许多患者都把“最后的希望”寄托在姜小清身上,希望姜医生能帮他们施行手术,或从他那里得到下一步治疗的方案。

肝门部胆管癌其实不是一种常见病,它和胆囊癌、肝内胆管癌、肝外胆管癌组成的这四大类肿瘤是胆道恶性肿瘤的主要病种。在我国,胆道恶性肿瘤发病率在消化道恶性肿瘤中只占3%。虽然发病率不高,但危害不小——胆道恶性肿瘤的异质性强,预后极差,患者的整体5年生存率小于5%。

最深的绝望中,往往蕴藏着希望。在姜小清带领的胆道外科团队的努力下,经过规范的手术和治疗,肝门部胆管癌术后5年生存率超过了30%,目前已有患者术后安然存活超过20年。

摘取外科手术“皇冠上的明珠”

肝门部胆管癌是原发于胆囊管开口以上、左右二级肝管水平以下的肝门区胆管恶性肿瘤,占所有胆道恶性肿瘤的50%~70%。如不行任何治疗,其自然病程约为6个月。目前,根治切除是唯一可能治愈该病的治疗措施。然而,这是一项让许多外科医师望而生畏的手术,在整个腹部外科中其难度和复杂程度都特别高,甚至超过了肝移植,所以经常被戏称为腹部外科手术“皇冠上的明珠”。

要完成摘取“明珠”这样的“瓷器活”,需要手里有过硬的“金刚钻”。姜小清在这条路上,已经探索了数十年。他1985年大学毕业后,先后做过肿瘤外科医师、肝脏外科医师,在工作中不断磨炼自己的技术与能力。由于其扎实的外科基本功,1998年,吴孟超院士就把博士研究生刚毕业的姜小清安排在了胆道肿瘤的工作岗位上。专门从事胆道肿瘤工作的20余年来,姜小清每年实施肝胆系统手术700~800例,其中胆道恶性肿瘤手术超过300例,对复杂胆道肿瘤,尤其是在高难度的肝门部胆管癌、胆囊癌处置方面,他积累了丰富的临床经验。

肝门部胆管癌卡在大血管和胆管中间,常常侵犯血管和肝脏,而且具有沿胆管纵向生长及侵犯周围血管神经的特性,所以在切除肿瘤的同时常常需要仔细剥离和清扫胆管和血管周围的淋巴结、脂肪、神经组织等,还需要切除一部分肝脏组织,有时还要切除一段血管并重建血管,所以实际上一台肝门部胆管癌手术会同时涉及胆道外科、肝脏外科、胃肠外科、血管外科等多个专业。但在姜小清的手术刀下,右肝动脉、门静脉、肝总动脉一根根清晰分明,表面没有一丝附着,连血管与血管的缝合处也几乎看不出痕迹。

“做到极致”对外科医师来说,既需要长久的锻炼,也需要天赋。但要想摘取“皇冠上的明珠”,要想最大限度地提高患者的生存率,这些都必不可少。

除了“怎么切”以外,“什么时候切”也是肝门部胆管癌手术的难点。由于肝门部胆管癌手术需要切除的右半肝是肝脏中体积较大的部分,一般会占到60%左右,如果直接切除,患者将可能面临极高的肝功能衰竭风险。为了解决这一难题,姜小清团队采用“计划性肝切除”方法,利用肝脏自身强大的代偿功能,通过实施右侧门静脉栓塞手术,让将要切除的右侧肝脏缩小,同时左侧肝脏迅速长大,直至可以支持右半肝切除后的肝功能时,再进行手术。

在每一个步骤都一丝不苟、追求极致的要求下,姜小清团队逐渐走出了一条肝门部胆管癌的精准外科治疗之路。团队每年实施100多例肝门部胆管癌根治手术,帮助许多患者赢得了更长的幸福时光。

探索胆道肿瘤的“独立”之路

在姜小清刚刚从事胆道肿瘤工作时,肝胆是“不分家”的。胆道外科医师做过很多腹腔镜肝切除手术,以及许多其他的肝脏手术。虽然胆道肿瘤发病率低于肝脏肿瘤,胆道肿瘤从疾病部位到治疗方法也都和肝脏肿瘤完全不同,但仍无法从肝脏外科分离。

姜小清就是这个推动胆道肿瘤专业“独立”的人之一。他2009年创立了中国抗癌协会胆道肿瘤专业委员会,并担任第一、第二、第四任主任委员,成立了胆道肿瘤专病中心和胆道肿瘤联盟。经过多年的经验积累,依靠上海东方肝胆外科医院的平台,姜小清和他的团队总结出了胆道肿瘤的四种疾病类型特点,建立起每一类疾病的治疗规范,把一个相对比较小众的疾病变成了一个业内普遍接受的独立的专业学科。

“胆道肿瘤是胆管的原发疾病,和肝脏是两个系统,从基础到临床都不一样,胆道肿瘤的四种主要疾病都有自己不同的生物学特性,不仅恶性程度不一样,连转移的途径、预后以及治疗的方法全都不一样,我们建立起了一套完整的学科体系。”姜小清认为,胆道肿瘤这样一个小众的疾病能独立成为一个学科,不仅需要经验的积累和总结,更需要对规范的认可与尊重。“我们团队是特别注重规范的团队,许多好的经验和做法一旦确认下来,所有人都这样做,所以我们的手术同质化做得非常好。”

姜小清把这个过程戏称为“一招鲜”。事实上,规范是保证一个团队高效运行的重要前提。无论是疾病诊断还是减黄手术以及术前胆道引流、口服胆汁回输,从计划性肝切除的实施到术中的清扫与处理……团队30多名医师的彼此配合,往往都能达到同样的手术效果。“我们每一步都有关键指标,比如我到手术室查看他们手术,第一眼会看是不是出血,如果肿瘤切下来了基本没有出血,没有输血,证明术前准备是充分的,手术是成功的,这时候再看其他的。”姜小清指出。

胆道肿瘤手术比肝脏手术更复杂的地方主要是切除后还需要重建。尤其是涉及胰腺的手术,最大的并发症风险是胰瘘,它会导致出血、感染,甚至死亡。所以在胰腺和肠吻合的临床实践中,姜小清总结多年经验,发明了“姜氏胰肠植入式吻合法”。这个办法说起来很简单,就是将止好血的胰腺残端直接植入空肠里面,在缝合口用荷包收紧。但是在效果上,整个空肠和胰腺中间没有一针缝合,手术平均时间一般为5分钟 ~ 7分钟。“这种方法特别适合于胰腺肿瘤比较小、壶腹部肿瘤、胰腺肿瘤和胆管下端的肿瘤。”纳入规范化操作体系以后,姜小清团队所有的医师都会采用这种方法来进行胰肠吻合。通过1000余例的患者实践证明,胰瘘的发生率非常低,严重胰瘘的发生率几乎降到了零。

选择永远比技术重要

“胆道肿瘤手术虽然很复杂,但我们已经可以做到极致了,技术上没有壁垒。”姜小清认为,对一名优秀的外科医师而言,手术刀并不是全部。换句话说,对一个不缺技术的医师来说,选择比技术更重要,因为事关患者的生命权益。

为此,他曾经旗帜鲜明地反对不看患者具体情况,“一窝蜂”地追逐先进技术。例如,他认为腹腔镜胆道肿瘤切除术的施行就需要十分慎重。他指出,选择不当的腹腔镜手术不仅延长了手术时间,增加手术难度,而且还容易造成肿瘤播散,增加患者死亡率。如果造成癌细胞转移,患者需要再开腹做第二次手术,不仅患者“受二茬罪”,还增加了腹腔种植转移和穿刺孔转移的可能性。

他也反对针对胆结石的“保胆”治疗。虽然胆结石发生癌变的可能性只有1%,但其恶性超过胰腺癌。晚期胆囊癌的1年生存率甚至都不到10%,“往往我们一年看300个胆囊癌患者,到年底只剩不到30个。”但是,恶性程度如此之高的胆囊癌却有一劳永逸的预防办法,那就是在胆结石发展到胆囊癌之前,切除胆囊。姜小清认为,因为患者大多不具备医学知识,甚至有的医师都不知道胆囊炎、胆囊息肉有癌变的可能,会让患者观察,而一旦癌变,早期胆囊癌也不能100%治愈。按照风险和获益的比例来说,胆囊癌的危害远远超过“保胆”带来的益处。

但姜小清并不是拒绝接受新鲜事物的“老脑筋”,事实上,他对先进治疗理念的接受程度非常高。早在2014年6月他就牵头进行了进展期胆道肿瘤“雨伞实验”。“雨伞实验”的理念是“同病异治”,根据基因检测结果指导不能手术根治的晚期胆道肿瘤患者用药,从而延长生存期。这项研究证明,精准治疗模式确实能够使晚期胆道肿瘤患者的总生存获益,并且对胆道肿瘤精准治疗药物的加速开发和临床肿瘤学的发展有着深远的意义。

此外,对在手术中能提高效率、提高精准度的先进仪器,例如达芬奇机器人等能延长外科医师职业寿命的新发明,他都以开放的心态积极接受。在他的心目中,最好的选项一定是让患者获益。

这也体现在一些细节中。姜小清曾经为一位7岁的小姑娘做了先天性胆总管囊肿的手术。手术不仅要切除胆管囊肿,还要切除胆囊和进行一系列复杂步骤,所以,一般需要选取患者的腹部正中切口,而且长度至少20cm。斟酌良久,姜小清实在不忍心在7岁女孩的肚子上开20cm的刀口,经过反复评估,姜小清最终决定给她开4cm的小切口做手术。在所有术者的手都不进腹腔,全部采用精细拉钩完成的这台手术中,姜小清切下来17cm×5cm范围的手术标本,手术切口仅3.6cm。最后,姜小清还给小患者做了皮内缝合,让刀口愈合后仅仅在皮肤上留下一条短短的“细线”。

这是一名优秀外科医师对患者的选择。虽然精湛的技术是选择的底气,但选择,也常常无关技术,起决定因素的,也许只是一名医师对患者的仁爱之心。

姜小清考大学时,能填10个志愿,学医是他的第9个志愿。直到大学毕业以后,做实习医生的一天晚上,他在急诊遇到一个患者,让他坚定了做医生的信念。

那是1985年,姜小清还不到21岁。“急诊来了个被拖拉机撞伤的患者,诊断是血气胸导致患者窒息,脸都紫了。我一摸,胸骨都断了,想也没想就拿了一个针筒,装了一根管子,对着胸腔插进去,血跟气流出来后患者就有所好转了。”姜小清回忆,这件事情彻底改变了他的想法——自己竟然救活了一个人,这种前所未有的成就感让他看到自己职业的社会价值。于是,这之后的几十年,在从医这条路上,他一步步挑战越来越高的难度,也收获越来越多的成就感。直到今天,每次看到自己的患者过了很多年还好好地活着,姜小清的内心深处都会有一种油然而生的幸福感。

他也常换位思考,关心患者的经济情况。“有时候别的治疗方式都没办法,只剩下肝移植一条路的时候,我会问他们是否有钱做,如果是那种需要卖房子筹钱的,我会委婉地劝他们量力而行。”患者虽然感到绝望、痛苦,但还是会感激医师对他们真诚的劝告。疾病来了,总要面对。姜小清所能做的,就是想尽一切办法,让更多胆道肿瘤患者能够健康地活下去。通过他自己的努力,从死亡的深渊中,为他们寻找到一缕生命的微光。



内容来源:《中国卫生人才》

作者:胡雪玮

 

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