案例背景

2016年10月20日，孙某在外地工作期间因呕血被送某医院抢救，并于当日死亡。尸检查明，孙某系肝硬化并发食管胃底静脉曲张破裂出血致失血性休克死亡。孙某家属认为医院存在过错，将该医院诉至法院。诉讼中，经法院委托司法鉴定，鉴定意见为：某医院对被鉴定人的诊疗过程中有医疗过失，该过失与被鉴定人死亡之间存在因果关系。2020年10月13日，法院最终判决认定医院存在医疗过错，判决其承担全部赔偿责任，赔偿孙某家属各项损失87万余元。

孙某家属认为孙某死亡构成工伤，提出确认劳动关系之诉。2018年3月8日，法院作出判决，确认孙某于2016年4月1日至2016年10月20日与某公司存在劳动关系，岗位为外地销售工作。2018年5月30日，孙某家属提出工伤认定申请。2019年3月6日，社会保险行政部门作出工伤认定决定书，认定孙某为工伤。公司不服，申请复议，复议机关维持了工伤认定。公司又提起行政诉讼。一审法院认为，孙某送医并非是穷尽一切医疗手段后抢救无效死亡的，而是因医院存在医疗过错导致死亡，孙某在工作时间和工作岗位突发疾病是否符合《工伤保险条例》第十五条第一款第（一）项规定的情形有待民事判决确认，故该工伤认定属于事实不清，适用法律错误，判决撤销工伤认定，并判令社会保险行政部门在法定期限内重新作出行政行为。2019年11月24日，社会保险行政部门再次作出工伤认定决定书，认定孙某属于工伤。公司不服提出行政复议和行政诉讼。2021年2月7日，法院最终判决认定孙某构成工伤。

案例评析

《工伤保险条例》将工伤认定分为认定工伤、视同工伤、不得认定工伤或视同工伤三种情形。该条例第十五条第一款第（一）项“在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的”视同工伤，在理解、适用和司法实践中尚存在较大争议。如本案中职工所患肝硬化一般由慢性肝炎发展而来，往往起病缓慢，症状隐匿，中晚期可出现食管、胃底静脉明显曲张或破裂出血。孙某所患肝硬化并发上消化道出血系由慢性疾病发展而来，而且其死亡存在医疗过错因素介入。因此，工伤认定过程中出现了三个问题：一是肝硬化并发上消化道出血是否属于《工伤保险条例》所指的突发疾病？二是抢救过程中医疗过错造成的死亡是否属于工伤认定中的抢救无效死亡？三是关于“因工外出期间”的认定。

对突发疾病的理解与适用

突发释义为突然发生。因此，一种观点认为，上消化道出血是肝硬化必然出现的并发症，该病的突然发生仅与疾病自身相关，与工作强度、工作性质不存在关联性，孙某死亡属于慢性疾病的并发症引起的死亡，不属于《工伤保险条例》所指的突发疾病造成的死亡。《工伤保险条例》第十五条虽然规定了工作期间突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡视同工伤，但该项工伤认定是对工伤范围的延伸和突破，这种延伸必须从严把握。《工伤保险条例》所指的突发疾病的种类应限定为职工本身所患的疾病在一定情况下突然发作导致的伤害，而且这种伤害可能与工作强度、工作性质存在着一定的联系。如果引起职工发病的各种因素并非用人单位安排的工作导致，这些因素也不在用人单位的可控和可预见范围之内，则此种情形不宜视为《工伤保险条例》所指的突发疾病。

另一种观点认为，职工是否知晓自身患有慢性病不影响工伤认定，也不应影响对《工伤保险条例》所指的突发疾病的判断。本案中，孙某主因呕血就诊，医院根据症状、体征诊断为上消化道出血，行彩超检查发现其肝脏弥漫性病变才考虑肝硬化所致的消化道出血，这足以说明疾病的诊断须经专业技术人员根据临床经验和检查逐步发现，职工本人对疾病的发展和发生不具有可控性，甚至不知情。因此，孙某在上班或出差期间发生上消化道出血的疾病，属于典型的疾病突然发作，符合突发疾病的全部特征，理应适用《工伤保险条例》第十五条，并被认定为工伤。

《关于实施〈工伤保险条例〉若干问题的意见》第三条指出，“条例第十五条规定‘职工在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，视同工伤’。这里‘突发疾病’包括各类疾病。”因此，笔者认为，《工伤保险条例》所指的突发疾病应包括上班期间突然发生的任何种类疾病，也包括慢性病引起的疾病突然发作。工伤认定涵盖全部疾病范围，体现了工伤保险对弱势群体保护的原则，只要发病无任何征兆，特别急、快，即符合《工伤保险条例》所指的突发疾病情形。因此，本案中孙某工作期间突发疾病在48小时之内经抢救无效死亡适用《工伤保险条例》第十五条。

抢救过程中的医疗过错造成的死亡是否属于工伤认定中的“抢救无效死亡”？

司法实践中，对于“抢救无效死亡”的判断包含了双重要求，一是审查积极抢救的行为有无得到施行，二是审查抢救的死亡后果是否不可逆转地出现。

一种观点认为，抢救无效是指正确使用医疗器械、手段、药物等无过错、无过失地对患者进行抢救，最终抢救无效，患者死亡，该抢救应为无障碍、无过错的抢救行为。本案中，孙某入院时已具备了输血指征，但医院没有输血，也未采取适当的止血措施，输血和止血两方面存在医疗过错，该过错与孙某的死亡存在一定的因果关系。因此，孙某的死亡有医疗侵权因素介入，不属于《工伤保险条例》所指的“抢救无效死亡”的情形，应为医疗过错造成的死亡。

另一种观点认为，本案是否属于医疗过错造成的死亡需要根据医疗过错和疾病确定。本案中司法鉴定意见书所载医院对上消化道出血诊断符合临床规范，但止血、输血治疗存在过错，与孙某死亡存在一定的因果关系，也就是说孙某死亡不是医疗过错一个因素导致的，也包括自身疾病因素。生效判决虽然认定医院对孙某的死亡承担完全赔偿责任，但未确认孙某死亡系医疗过错直接造成，因此，孙某属于《工伤保险条例》所指的“抢救无效死亡”的情形，具备工伤认定条件。

笔者认为，抢救无效死亡与抢救过错致人死亡实质上涉及工伤责任和医疗损害侵权责任竞合的认定。竞合是指由于一个法律事实的出现同时满足两个或两个以上的法律构成要件，从而产生两个或两个以上的权利义务关系，使得法律规范之间的适用、权利和责任之间的分配产生矛盾。工伤与侵权的竞合在司法实践中并不鲜见，比如：职工在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，在上下班途中，受到机动车事故伤害的等，均应当认定为工伤。工伤与侵权竞合的情况下应根据《第八次全国法院民事商事审判工作会议（民事部分）纪要》第9条规定的“被侵权人有权获得工伤保险待遇或者其他社会保险待遇的，侵权人的侵权责任不因受害人获得社会保险而减轻或者免除。根据社会保险法第三十条和四十二条的规定，被侵权人有权请求工伤保险基金或者其他社会保险支付工伤保险待遇或者其他保险待遇”进行处理。本案中，孙某被送医抢救后死亡，由于没有放弃抢救或阻碍抢救等因素的存在，符合《工伤保险条例》规定的“抢救无效死亡”之情形，但该抢救中存在独立于职工、用人单位和工伤认定部门的第三方医疗过错，存在第三人侵权，满足了医疗损害责任的过错构成要件，据此，本案实质上构成竞合。第三方医疗侵权责任的大小都不影响抢救无效死亡的认定，不能将医院穷尽一切医疗手段和不存在医疗过错作为认定抢救无效死亡的前提条件，因此，抢救过程中医疗过错造成的死亡属于工伤认定中的抢救无效死亡。

关于“因工外出期间”的认定

《工伤保险条例》第十四条第（五）项规定，职工因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的应当认定为工伤。对于“因工外出期间”的范围，已有明确的法律规定，《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第五条规定，“社会保险行政部门认定下列情形为‘因工外出期间’的，人民法院应予支持：（一）职工受用人单位指派或者因工作需要在工作场所以外从事与工作职责有关的活动期间；（二）职工受用人单位指派外出学习或者开会期间；（三）职工因工作需要的其他外出活动期间。职工因工外出期间从事与工作或者受用人单位指派外出学习、开会无关的个人活动受到伤害，社会保险行政部门不认定为工伤的，人民法院应予支持。”该条款是对“因工外出期间”的扩张解释，弥补了成文法的局限，但该解释不能没有限度任意扩张。例如，职工因工外出期间从事违法行为或者完全是从事个人目的的行为，如探亲访友、娱乐游玩、购物等与工作无关的活动而受到伤害，由于其所从事的活动与工作无直接和间接关系，不能再扩张解释属于“因工外出期间”，故不能认定为工伤。

本案中，孙某与公司存在劳动关系，其外地工作期间突发疾病在48小时之内经抢救无效死亡是否属于“因工外出期间”的情形，是否符合工伤认定的条件，应根据客观事实进行确定。如，职工被指派到外地工作，但其已经在此指派地购买商品房，或者用人单位安排有长期的住所，该职工在下班休息或在住所期间未从事本职工作的情况下突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡，显然不符合“工作时间、工作场所、工作原因”之条件，不宜认定为工伤。反之，职工若受用人单位指派或者因工作需要临时到外地，从事与工作职责相关的活动，在此期间（含下班休息时间）突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡，应认定具有“因工外出期间”的情节，依法应予认定为工伤。据此，笔者认为，职工在外地工作期间产生工伤纠纷的不能一概认定为符合工伤认定条件，工伤认定应调查和区分是否存在“因工外出期间”的情节，从而进一步认定其是否为工伤。

内容来源：《中国卫生人才》

作者：王瑞涛①   史燕②   施云涛③   田胜男④  赵帆⑤

作者单位：①河北东尚律师事务所

　　　　 ②英大泰和财产保险股份有限公司河北分公司

　　　　 ③石家庄市中医院

　　　　 ④河北医科大学第二医院

　　　　 ⑤石家庄市第四医院