病历是记载患者病情、诊疗措施、诊疗效果等全部诊疗活动的载体，是证据的一种，是案件审判的依据之一。《病历书写基本规范》对书写病历人员、时限、格式、内容等都有明确要求，但基本原则是客观、真实、及时、准确、完整、规范。医务人员违反《病历书写基本规范》而形成的病历，若存在伪造、篡改等情形，在医疗损害责任纠纷案件中，不但不能证明医务人员的诊疗行为没有过错，还会因此直接推定有过错而承担民事责任；根据情节严重程度，甚至会同时承担行政、刑事责任。本文从证据角度论述病历书写原则、病历书写原则与证据三性之间的关系、违反原则可能承担的法律责任，以期为医务人员和相关管理人员提供参考。

病历的证据效力

《中华人民共和国民事诉讼法》第七条规定：“人民法院审理民事案件，必须以事实为依据，以法律为准绳。”事实分为客观事实和法律事实，客观事实是不依赖人们的认识而存在的原本发生的事实情况，法律事实是依照法律程序、被合法证据证明了的案件事实。因此，法官是通过证据确认法律事实来审判案件，证据是案件审理的核心。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十三条规定：“证据包括当事人陈述、书证、物证、电子数据……证据必须查证属实，才能作为认定事实的根据。”通常，纸质病历被认为是书证，电子病历是电子数据。但是，医务人员书写的病历并不当然能够作为证据使用，原被告双方会对病历的合法性、关联性、真实性进行质证，双方将质疑、说明、辩驳病历有无证明力及证明力大小。

证据的合法性

合法性是指证据来源、收集证据的方法和手段、证据的形式等方面符合法律规定和要求。具体到病历而言：①书写病历的人员应当具有相应资质，实习人员、试用期医务人员不能独自书写病历；②书写病历应在规定的时限内完成，抢救结束后6小时内补记抢救记录的，要加以注明；③书写病历的内容、格式应严格按照《病历书写基本规范》的要求，分别记录门（急）诊病历与住院病历，其中急诊病历书写就诊时间和抢救记录时间要求具体到分钟；④修改病历必须按照规定的格式和要求，纸质病历应保留原始记录清楚、可辨，注明修改时间和修改人签字；电子病历应保存修改痕迹；归档后的电子病历原则上不得修改，确有内容需要修正的，经医疗机构医务部门批准后进行修改并保留修改痕迹。非法形成的病历不能作为证据使用。

证据的关联性

关联性是指病历记载内容应与待证事实有关系。实践中，有的病历中含有其他患者的化验单，有的病情描述张冠李戴，如将女性信息记录在男性患者的病历中，将A患者的治疗项目记载到B患者的病历中等。这些与患者治疗不符的内容，会因不具有关联性而不被采纳，甚至可能影响整体病历的真实性，进而否定病历的证据作用。

证据的真实性

真实性是证据被采信的基本要求和核心内容。病历记载的内容必须真实反映患者的病情、诊疗过程。病历记载的内容直接影响判决结果；病情严重程度影响伤残等级鉴定，既关系到受害者的利益能否得到合法保护，也直接影响侵害人的定罪量刑；病历也是保险机构决定是否理赔的重要依据。因此，医务人员必须如实记录患者的主诉、病史、症状、体征、检查、诊疗过程等，医务人员修改病历的目的也是还原诊疗的真实情况。医务人员因过错造成病历失去真实性的，应根据原因、情节和后果的严重程度承担相应责任。

证据的证明力

证明力是证据在证明案件事实方面的作用。《最高人民法院关于修改〈关于民事诉讼证据的若干规定〉的决定》已于2019年10月14日由最高人民法院审判委员会第1777次会议通过，并于2020年5月1日起施行。其中第八十五条明确要求，审判人员要全面、客观地审核证据，对证据有无证明力和证明力大小独立进行判断。本法中其他法条规定了审判人员对单一证据、公文书证、私文书证、电子数据、证人证言等不同证据的审核认定要求，并由审判人员最终对全部证据从与案件事实的关联程度、各证据之间的联系等方面进行综合审查判断。现行法律的证据审核要求，已删除修改前《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十七条之规定，即社会团体依职权制作的公文书证的证明力一般大于其他书证。若按原规定，当病历记载内容与患方自行记载内容不一致，患方又不能提交其他证据证明病历不真实时，就病历和患方提交的记录本两个证据之间，法院一般会采信病历。而依据现行法律规定，医疗机构制作的病历资料的证明力并不必然高于患者提交的记录本。同时，修改后的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第九十条规定，存有疑点的视听资料、电子数据，无法与原件、原物核对的复印件、复制品，是不能单独作为认定案件事实的根据的。可见，新的诉讼证据规定对医务人员规范书写病历、医疗机构依法保管病历提出了更高要求。

病历书写原则与证据三性之间的关系

《病历书写基本规范》第三条规定：“书写病历应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。”其中，客观、真实、准确、完整，重点体现真实性；及时、完整、规范，重点体现合法性；准确，重点体现关联性。《病历书写基本规范》规定修改病历要保留原始记录清楚、可辨。病历书写原则和修改规范要求，目的是客观、真实地反映病情和修改情况，保证病历的真实性、合法性、关联性，保证病历的证据作用。

医疗纠纷案件中，医疗机构提交的病历有时会存在违反病历书写原则和修改规范的情形。例如：①病历不完整，缺少重要检查项目的化验单、重症记录等。②病历修改不规范。例如，病历中有两份手术记录单，一份记录术中出血1000毫升，一份记录术中渗血1000毫升；患方复印的病历病程只记载“密切观察”，但医疗机构提交给法院的病历中，增加了“不能完全除外肠穿孔”。③病历记录不准确。例如，男性患者的手术记录单中出现子宫切除的记录内容；同一份病历中，关于患者转科时间，在转出记录、转入记录、病程记录、医嘱单、护理记录单、体温单6张单据上的时间各不相同，最长相差1小时。④病历记录不真实，代替其他医务人员签字，伪造患方人员名字签署知情同意书等。⑤病历书写不及时，患者出院后补写病程记录、手术记录等。⑥其他，非医护人员制作的病历、后补病历、记录时间有误等。

但是，病历存在瑕疵并不必然否定病历的证据效力。《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见（试行）》第十三条指出：“经审查，病历资料存在瑕疵的，人民法院应通过咨询专家、委托文件检验、病历评估或由鉴定专家作初步判断来认定瑕疵病历是否对鉴定有实质性影响。如果没有实质性影响，则仍可继续进行鉴定，但瑕疵病历部分不能作为鉴定依据；如果有实质性影响，造成鉴定无法客观进行的，则应终止鉴定。”

在实践中，如果病历失去证据三性，不能证明诊疗行为无过错的，还可能被认定为存在伪造、篡改病历的情形，增加医疗机构败诉的风险。

违反病历书写原则可能承担的责任

医务人员不按照客观真实的原则书写、修改病历，若被认定为存在伪造、篡改情形，根据情节轻重，可能会同时承担三种责任。

第一，民事责任。《中华人民共和国民法典》第七编第六章第一千二百二十二条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。”实践中，有医疗机构因不规范书写、修改病历，对于记录内容又不能给予合理性解释，最终因病历失去真实性而败诉的案例。

第二，行政责任。《中华人民共和国执业医师法》第三十七条、《医疗事故处理条例》第五十八条、《医疗纠纷预防与处理条例》第四十五条，均有对医务人员伪造、篡改病历资料应给予相应行政处罚的规定。实践中，有的患方律师对医疗机构提交病历的真实性提出异议，向卫生行政部门投诉，得到卫生行政部门对医疗机构的行政处罚书后，再向人民法院起诉，并以行政处罚书作为认定医疗机构伪造、篡改病历的证据。

第三，刑事责任。《中华人民共和国刑法》第一百九十八条、第三百零五条、第三百零六条都涉及病历。病历资料是某些刑事案件定罪、保险机构进行理赔的重要依据。医疗机构病历记载内容直接影响伤情鉴定结果，对于案件定性、审判具有实质性影响。医务人员开具虚假证明、伪造病历内容，可能触犯刑法相关规定，必然要承担刑事责任。

病历是医学科研教学、医疗质量管理、保险报销、伤残鉴定的依据，更是纠纷诉讼、定罪量刑的证据。医务人员应当提高对病历重要性的认知，相关管理人员应加强对病历形式和内涵的质控。只有严格按照病历书写的规范和原则形成的病历，才能发挥病历的证据效力。

内容来源：《中国卫生人才》

作者：田胜男 时保军 茹丽娜 王子宇

作者单位：河北医科大学第二医院