医疗机构诊疗科目与医师执业范围管理困惑与政策建议

发布时间:2021-01-22 09:48:49
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编者按:2018年9月,《十三届全国人大常委会立法规划》公布。根据规划,《执业医师法》(修改)由全国人大教科文卫委牵头起草,并列入第二类项目“需要抓紧工作、条件成熟时提请审议的法律草案”中。根据《十三届全国人大常委会立法规划》,《执业医师法》的修订工作可在2023年之前完成。针对《医疗机构管理条例》和《执业医师法》在施行中存在的现实问题,本文作者提出了自己的看法和建议,希望能够供立法者参考。

医疗机构诊疗科目与医师执业范围管理困惑与政策建议

2020年9月8日,国家卫生健康委、国家中医药管理局联合印发了《医疗机构依法执业自查管理办法》。其中第十二条明确了医疗机构依法执业自查的内容包括医疗机构资质、执业及保障管理与医务人员资质及执业管理等。在依法执业管理实践中,医疗机构与医务人员的资质执业管理关键点在于医疗机构资质、诊疗科目资质与医务人员资质是否齐备并相互匹配。其中,尤其是医疗机构诊疗科目与医师执业范围,虽然国家根据医学发展不断更新补充并细化诊疗科目名录,但其划分标准以及二者之间的匹配仍然存在持续的困惑,为依法执业管理实践带来了困难。

管理困惑

当前医疗机构诊疗科目设置存在的问题

《医疗机构管理条例》第二十七条规定:“医疗机构必须按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动”。1994年,卫生部发布《医疗机构诊疗科目名录》(以下简称《名录》)。在此之后,分别于2007年和2009年增补器官移植项目,完善医学检验项目,增补疼痛科、重症医学科等。《名录》依据临床一、二级学科及专业名称编制,分为“一级科目”和“二级科目”。为便于专科医疗机构使用,部分临床二级学科列入一级科目,但整体诊疗科目名录设置存在一系列问题。

第一,诊疗科目分类设置标准不一。我国诊疗科目划分标准多样,诊疗科目存在多重交叉。根据我国《名录》,我国诊疗科目有按照疾病系统划分的,如内科、外科;有按照器官部位划分的,如眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科;有按照疾病性质划分的,如传染病科、地方病科、职业病科、肿瘤科;有按照医疗技术特点划分的,如急诊医学科、康复医学科、运动医学科、临终关怀科;有按照设备划分的,如医学影像科、医学检验科、病理科;有按照性别划分的,如妇产科;有按照年龄划分的,如儿科、小儿外科、老年病专业等;有按照中西医分类的,如中医科、民族医学科等。划分标准多样,导致二级诊疗科目存在多重交叉,如内科与儿科,外科与小儿外科,预防保健科与妇女保健科下的青春期保健专业、围产期保健专业,预防保健科与儿童保健科下的儿童五官保健专业等。

第二,一级诊疗科目的标准不一。妇产科是一级诊疗科目,妇科专业与产科专业是二级诊疗科目。但儿科并非把儿(内)科与儿外科划为二级诊疗科目,而同样列为一级诊疗科目。肿瘤作为一种疾病,因其所属系统不同,与多个诊疗科目存在交叉,如肺部肿瘤属于胸外科诊疗范围,肝脏肿瘤属于肝胆外科诊疗范围,血液肿瘤属于血液内科诊疗范围,但却单独将肿瘤科列为一级诊疗科目。西医中的各个专业,如内科、外科均为一级诊疗科目,但与之类似的中医内科专业、中医外科专业等却被列为二级诊疗科目。

第三,二级诊疗科目设置标准不一。在口腔科一级诊疗科目内,下设口腔内科、口腔颌面外科、口腔修复、正畸等二级诊疗科目,是按照诊疗技术划分的;而耳鼻咽喉科一级诊疗科目内,下设耳科、鼻科、咽喉科等二级诊疗科目,则是按照器官划分的。在精神科一级诊疗科目内,司法与临床相结合的司法精神专业作为二级诊疗科目之一,而其他一级诊疗科目内均不存在司法相关二级诊疗科目。老年病与儿科类似,均是按照年龄划分的,其疾病范围与治疗包含内科、外科等多科手段,却仅被列为内科下设的二级诊疗科目。在儿科的二级诊疗科目中,小儿传染病、小儿消化、小儿呼吸等是按照疾病系统划分专业的,但新生儿却是按照年龄划分专业的。

第四,诊疗科目登记标准不一。根据《名录》,小儿外科是独立的一级诊疗科目,与内科、外科、儿科均是并列关系,包括小儿普通外科专业、小儿骨科专业、小儿泌尿外科专业、小儿胸心外科专业、小儿神经外科专业等二级诊疗科目。根据依法执业的原则,医疗机构所开展的诊疗活动均必须有相应的诊疗科目登记注册,否则属于超范围执业。在诊疗科目申报上,医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科目;未划分二级学科(专业组)的,只填报到一级诊疗科目。因此,医疗机构若开展小儿外科诊疗活动,则应至少具备“小儿外科”一级诊疗科目的登记注册并应明确相关二级诊疗科目。但该文件名词释义与注释中却规定,“小儿外科:医疗机构仅在外科提供部分儿童手术,未独立设立本专业的,不填报本科目。”这便产生了管理规定的矛盾。医疗机构提供部分儿童手术,未独立设立小儿外科相关专业,便可以不填报小儿外科。相反,医疗机构提供小儿外科相关专业范围内的全部儿童手术,才必须填报小儿外科或其二级诊疗科目。而医疗机构儿童手术的开展情况与时间直接相关。在任一时间点,医疗机构所开展的均仅为部分儿童手术。即使按照时间段考量,一所医疗机构也很难开展全部儿童手术。因此,若按照“小儿外科”的释义,则几乎所有综合医院均不需要申请登记小儿外科诊疗科目了。而这与诊疗科目登记注册管理的初衷是相悖的,对医疗机构依法执业的管理要求也是不相符的。

第五,诊疗科目与实际科室设置存在偏差。诊疗科目设置是用于医疗机构执业准入使用的。实际科室设置则有所不同。医疗机构实际设置的临床专业科室名称不受《名录》限制,可使用习惯名称和跨学科科室名称,如围产医学科、五官科、综合内科、睡眠医学科、妇科肿瘤科等。但这样的实际科室设置却给医师执业范围的匹配带来了更大混乱。

第六,二级诊疗科目的划分为诊疗科目准入带来困难。按照《医疗机构管理条例》与《医疗机构基本标准 》,新增二级诊疗科目准入需要各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称。但以儿科为例,开展正常诊疗工作要求应具备小儿消化专业、小儿呼吸专业等几乎所有的二级诊疗科目,而实践中医疗机构根本无法满足各二级诊疗科目均至少配备一名副高以上职称的医师。

当前医师执业范围设置存在的问题

根据《执业医师法》与《医师执业注册管理办法》,医师执业注册内容包括:执业地点、执业类别、执业范围。执业类别是指临床、中医(包括中医、民族医和中西医结合)、口腔、公共卫生。执业范围是指医师在医疗、预防、保健活动中从事的与其执业能力相适应的专业。2001年,卫生部、中医药局联合发布了《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》。之后逐步增补了重症医学专业,修订了口腔类别医师执业范围等。整体上看,医师执业范围设置是类似于诊疗科目设置的,但实践中仍然存在问题。

医师执业类别划分标准不一。口腔作为临床专业之一,却独立成为执业类别,并无实际必要。部分医学院校除口腔之外,还单独设立医学影像、放射医学、儿科学等专业,但并非均独立为执业类别。我国规定对患者实施紧急医疗救护的不属于超范围执业。但若口腔医师实施紧急医疗救护则不仅为超范围执业,而属于超类别执业。相关法律法规并未给予明确的免责规定。

医师执业范围划分标准不一。执业范围的制定晚于诊疗科目的制定,故在其设置上类似于诊疗科目,也存在类似的分类标准不一的问题。有按照疾病系统划分的,有按照器官部位划分的,有按照疾病性质划分的,有按照医疗技术特点划分的,有按照设备划分的,有按照性别划分的,有按照年龄划分的。同时,原卫生部在《〈关于医师执业注册中执业范围的暂行规定〉说明》中明确,设定执业范围的专业宜粗不宜细。外科专业含运动医学专业、麻醉专业,但麻醉作为较为独立的专业范围,划归在外科专业之内并不合理。临床类别的执业范围划分为近20个专业,但中医类别的执业范围则为中医、中西医结合、蒙医、藏医等专业。这意味着执业类别为中医,任意执业范围的医师均不必区分内科、外科等,在各个科室均可执业。这与依法执业的管理初衷并不相符。

当前医疗机构诊疗科目与医师执业范围匹配存在的问题

第一,诊疗科目与医师执业类别不匹配。医师执业类别分为临床、口腔、中医、公卫,但诊疗科目划分并非与之匹配。口腔科、中医科作为一级诊疗科目,但临床则划分为诸多诊疗科目。

第二,诊疗科目与医师执业范围不匹配。诊疗科目中有小儿外科、肿瘤科、疼痛科等,但执业范围中并无相对应的专业。具备麻醉科、骨科、神经内科、神经外科、风湿免疫科、肿瘤科或康复医学科等专业知识之一和临床疼痛诊疗工作经历及技能的执业医师可以从事疼痛科诊疗服务。肿瘤科执业医师可以内科专业、外科专业作为执业范围,但小儿外科医师执业范围并无明确规定,实践中外科专业与儿科专业均可从事小儿外科。对于实际科室设置与诊疗科目不一致的情况,则给执业范围的匹配带来更大的困难。如某医院设置睡眠医学中心,针对睡眠疾病多学科交叉的特点,整合耳鼻咽喉科、呼吸内科、神经内科、心脏内科、口腔科、内分泌与代谢科、肾内科、妇产科、儿科、临床营养科等相关科室实行多学科协作诊疗模式,涉及眼耳鼻喉科专业、内科专业、妇产科专业、儿科专业,甚至是跨执业类别的公共卫生专业执业范围。这也使得医师执业范围管理形同虚设。

此外,在具体工作中,还存在不同执业范围的医师跨诊疗科目从事相同业务的情况。如原卫生部《关于内科执业医师出具心电图诊断报告单有关问题的批复 》明确同意执业范围为内科并从事心血管内科诊疗工作的执业医师可以出具心电图诊断报告单,但心电诊断专业则为一级诊疗科目医学影像科之下的二级诊疗科目。同样,《关于心内科医师从事超声心动图检查有关问题的批复》明确,注册执业范围为内科并从事心血管疾病诊疗工作的心内科执业医师可以在设有超声心动图检查室的心内科中执业。但超声诊断专业则为一级诊疗科目医学影像科之下的二级诊疗科目。目前,介入治疗目前更是存在多科交叉情况,包括外周血管介入、心血管疾病介入、神经血管介入和综合介入四种类型,涉及的诊疗科目包括医学影像科、普通外科、心脏大血管外科、心血管内科、神经内科、神经外科等,涉及的执业范围包括内科、外科、儿科、医学影像和放射治疗专业以及其他相关专业。但介入放射学专业仅作为一级诊疗科目医学影像科之下的二级诊疗科目。

第三,诊疗科目准入与医师执业范围注册先后顺序矛盾。根据我国现行法律法规,医疗机构新增诊疗科目准入,需具备《医疗机构基本标准(试行)》中诊疗科目标准条件,如床位数量、医护人员数量及科主任职称要求等,意味着要想完成诊疗科目准入,须先具备相关医务人员。即先有专业技术人员才允许开展医疗服务。然而根据《执业医师法》,医师应当按照注册的执业地点、执业类别、执业范围,从事相应的医疗、预防、保健活动。执业范围注册的前提是医疗机构具备相应的诊疗科目。先允许机构开展此项医疗服务,才能够注册相关专业技术人员。

由此可见,诊疗科目与执业范围二者互为前提,类似于“先有鸡还是先有蛋”的顺序矛盾。在实践中,会要求医疗机构在增设诊疗科目现场评审时,出具机构与医师的聘用合同或劳动合同,以证明其存在人事关系,待诊疗科目准入登记后,再为医师办理执业注册或执业变更。这也是针对政策矛盾下无奈的变通做法。

原因分析

综合以上问题的列举,可见医疗机构诊疗科目与医务人员执业范围管理问题主要在于以下几点。

诊疗科目名录与执业范围设置相互独立,无法做到相互匹配

诊疗科目的设置,是根据《医疗机构管理条例》进行机构执业登记的内容之一,用以明确机构开展医疗服务的范围。执业范围的设置,是根据《执业医师法》进行医师执业注册的内容之一,用以明确医师提供医疗服务的范围。人员是以机构为前提的,但机构能够开展的业务范围则是以人员为前提的。因此,二者均为针对医疗服务范围的划定,不应相互独立设置。

诊疗科目名录二级分类无法满足医疗服务持续发展的需要

医疗服务是持续发展的。医学发展至今,真正明确疾病机理并彻底攻克的疾病不足疾病谱的10%,还有大量未知的领域等待着持续研究与发现。而且转化医学、整合医学、精准医学等新理念也在不断拓展着现有的医疗服务。现有的诊疗科目名录二级分类力求涵盖,但无法穷尽所有医疗服务,也无法满足医疗服务持续发展的需要。

实践中难以落实每个二级诊疗科目均具备成为独立科室准入的标准要求

根据《卫生部关于医疗机构审批管理的若干规定》,“要严格按照《医疗机构诊疗科目名录》等规定核定医疗机构诊疗科目,确保医疗机构执业范围和服务项目与医疗机构的类别、规模及所承担的功能和任务相适应。对在一级诊疗科目下设置二级学科(专业组),且具备相应设备设施、技术水平和业务能力条件的,应当核准登记二级诊疗科目;禁止只登记一级诊疗科目的医疗机构开展技术复杂、风险大、难度大、配套设备设施条件要求高的医疗服务项目。专科医院原则上只能核准与其所属专业相关的诊疗科目。”另有《医疗机构基本标准(试行)》要求三级综合医院各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称。然而,以儿科或小儿外科为例,并非所有二级诊疗科目均能够成为独立的专业科室且均能够具备副主任医师作为科主任。

政策建议

针对以上问题及原因分析,笔者提出以下政策建议。

以医师执业范围分类来划定一级诊疗科目设置

医疗服务是以医务人员为执行者的。医师的执业范围便决定了该医疗机构能够提供医疗服务的范围,即诊疗科目。一级诊疗科目的设置“宜粗不宜细”,这样便能够实现机构诊疗科目与医师执业范围的相互匹配。

保留一级诊疗科目准入制,将二级诊疗科目准入制改为备案制,由医疗机构自行管理

根据我国“简政放权、放管结合、优化服务”改革精神,参考医疗技术临床应用管理政策,仅保留一级诊疗科目卫生行政部门的执业登记准入。因医师执业范围与一级诊疗科目相对应,故原则上执业范围应包含其所属的二级诊疗科目,不需进行独立准入,实施备案管理。二级诊疗科目仅用于明确一级诊疗科目下医疗服务范围。

卫生行政部门执行一级诊疗科目评审准入并登记。二级诊疗科目的设置由医疗机构自行管理。医疗机构主要负责人作为诊疗科目管理的第一责任人。医疗机构拟开展二级诊疗科目医疗服务的,应根据医疗机构基本标准、相关管理规范以及业务开展需要,结合自身空间、人员、设施设备等条件进行自我评估,符合条件的可以增设该二级诊疗科目,并于开展首例医疗服务之日起15个工作日内,向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。该二级诊疗科目仅用于确认医疗服务范围,不要求必须独立设置专业科室。备案内容应包括增设二级诊疗科目名称和所具备的条件及有关评估材料、拟开展医疗技术目录、医务人员及诊疗科目负责人(不要求必须为科主任)资质证明材料。卫生行政部门应当自收到完整备案材料之日起15个工作日内完成备案,在该医疗机构的《医疗机构执业许可证》副本备注栏予以登记。专科医院原则上只能核准与其所属专业相关的诊疗科目,明确至二级诊疗科目并应进行评审准入。

当二级诊疗科目的主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化,不能满足诊疗科目基本标准或相关管理规范要求,医疗机构应当立即将有关情况向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门报告。卫生行政部门应当及时取消该二级诊疗科目备案,在该机构《医疗机构执业许可证》副本备注栏予以注明。

此举能够进一步强化医疗机构在诊疗科目管理中的主体责任以及卫生行政部门的监管责任。同时,医疗机构诊疗科目应当纳入本机构院务公开范围,主动向社会公开,接受社会监督。

医疗机构实际设置的临床专业科室名称不受诊疗科目限制,可使用习惯名称和跨学科科室名称,但其实际提供医疗服务范围必须符合诊疗科目范围。

个别诊疗科目与执业范围应进行调整

整体参照医师执业范围来设置一级诊疗科目名录;执业范围中麻醉专业应从外科专业中独立,相应的一级诊疗科目麻醉科保留;取消小儿外科一级诊疗科目,小儿外科专业属于外科执业范围,应合并入外科成为二级诊疗科目;医学影像和放射治疗专业应独立为四个专业范围,即医学影像专业(含X线、CT、MRI、核医学等)、超声专业、电生理专业(含心电、脑电、肌电等)和放射治疗专业,相应一级诊疗科目为医学影像科、超声科、电生理科、放射治疗科;原介入放射学专业,只是一种新型的技术手段,临床中存在多科交叉,类似于超声引导下诊疗,不应独立作为二级诊疗科目,应取消;将口腔类别改为临床类别的口腔科专业执业范围,并作为一级诊疗科目管理;原中医科诊疗科目下的二级诊疗科目,如中医内科、中医外科、中医妇产科等,应提升为一级诊疗科目;取消肿瘤科、疼痛科、临终关怀科等无法与执业范围相匹配的一级诊疗科目准入,但医疗机构可以在相应诊疗科目医疗服务范围内设置该专业科室。

内容来源:《中国卫生人才》

作者:樊荣

作者单位:清华大学附属北京清华长庚医院


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