不同角度看医疗事故赔偿与医保报销

发布时间:2020-10-22 13:44:33
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关于医疗事故赔偿应否扣除医保报销,需要一方面对法律适用深入理解,另一方面结合各地具体案例情况考虑。以下是笔者认为应该重视的几点。


    关于我国民事赔偿的填平原则

目前,我国的侵权损害赔偿机制是建立在传统民法“填平”原则基础之上的。填平原则是我国民事赔偿的基本原则之一,源于德国法中关于挖出土立方后再恢复原状的理论。《侵权责任法》第二十条规定:“侵害他人人身权益造成财产损失的,按照被侵权人因此受到的损失赔偿。”填平原则要求权利人损害多少,侵权人赔偿多少,并不要求额外的、惩罚性的损害赔偿。

如果患者认为医疗机构造成其人身损害,那么实际财产损失需要通过相应的票据等原始凭证来证明。如果无法提供票据,就无法证明具体的损失。

在具体案件中,患者既然获得了医保报销的一部分医疗费,其实际财产损失就不包括医保报销的部分。也就是说,患者通过起诉医疗机构获得的侵权损害赔偿应该“填平”其实际财产损失,如果法院判决医疗机构还要向患者赔偿医保报销的部分,患者就相当于获得了双重赔偿,超出了其实际财产损失,构成不当得利。如果法院判决医疗机构不需向患者赔偿医保报销的部分,就避免了患者获得双重赔偿,遵循了民法的填平原则。


     避免混淆商业保险与基本医疗保险的概念

商业保险是一种以经济补偿为手段的保险,是根据自愿原则通过签订合同来实现的,具有经营性,以追求经济效益为目的。商业保险要遵守《保险法》的相关规定。患者购买了商业保险,是由患者个人全额支付保险费。患者享受商业保险的报销是因为之前支付了购买商业保险的费用,如果未支付保险费购买商业保险则无法报销。因此在具体案件中,医疗机构的侵权行为造成的财产损失包含患者通过商业保险获得的报销费用。所以,患者可以要求医疗机构赔偿商业保险报销的部分,可以获得双份赔偿。

但是社会保险是一种社会保障性的保险,不以盈利为目的,社会保险建立在劳动关系基础上,只要形成了劳动关系,用人单位就必须为职工办理社会保险。社会保险要遵守《中华人民共和国社会保险法》的相关规定,即“职工应当参加职工基本医疗保险,由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。”由此可见,基本医疗保险是由用人单位和职工共同支付的,并不是由个人全额支付。基本医疗保险的资金由国家、单位、个人三方面共同负担。因此,医保报销的部分并不是患者因侵权行为受到的实际财产损失。所以,患者不能因为缴纳了一部分基本医疗保险费,就要求医疗机构赔偿基本医疗保险报销部分从而获得双份赔偿。

相关实践中需要避免混淆基本医疗保险与商业保险的概念。

患者在治疗期间通过基本医疗保险报销的部分医疗费是否属于侵权医疗机构应当赔偿的范围,目前存在两种观点

第一种观点是:如果医疗机构有过错,造成了患者损害,患者已经通过医保报销了部分医疗费,那么这部分医疗费就不是患者的实际损失,法院不应判决医疗机构向患者赔偿医保报销部分的医疗费,否则患者获得双重赔偿,与填平原则相悖。

第二种观点是:如果医疗机构有过错,造成了患者损害,那么医疗机构就要承担基于侵权所致的赔偿责任。而患者通过医保报销的医疗费是基于患者与社会保险承保单位之间存在的社会保险关系。这两种不同的法律关系不发生竞合。法院应判决医疗机构向患者赔偿医保报销部分的医疗费,否则就会减轻医疗机构依法应承担的赔偿责任。

在审判实践中,这一问题也存在很多争议。从北京市的司法实践来看,一直以来不同的法院采用的观点也有不同。直到2018年10月30日北京市高级人民法院《关于北京市一中院就民事侵权案件审理中相关问题请示的答复》对该问题进行了统一回复——“在人身损害赔偿案件中受害人已经由基本医疗保险基金先行支付的费用不应纳入赔偿范围,在计算赔偿金额时应将该费用予以扣除。”就此,患者在治疗期间通过基本医疗保险报销的部分医疗费不属于侵权医疗机构应当赔偿的范围,目前在北京市范围内的法院已经统一采纳了该观点。

所以,在实践中要考虑多方观点,尤其是现在司法实践中正在执行的最新案件审理观点,综合分析合法性与合理性。

由医保经办机构向侵权责任方追偿更为合理

根据《社会保险法》第三十条的规定,应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。这就意味着,如果医疗机构有过错造成了患者损害,那么应由医疗机构负担医疗费用的赔偿,这部分医疗费用不应纳入医保报销。

但实践中,在患者入院接受诊疗、尚未认定医疗机构造成患者人身损害之前,患者就诊的各项医疗费用就已经由医保支付,这是符合正常流程的。那么根据《社会保险法》的规定,在认定了医疗机构造成患者人身损害之后,患者医保报销的医疗费用就不应由医保支付,而应由医疗机构支付,医疗保险经办机构就具有了追偿的权利。

如果法院判决医疗机构向患者赔偿医保报销部分,医疗保险经办机构就要向所有个案中的患者一一追偿医保报销的部分,实践中这样操作是十分困难的,会增加诉讼成本。

如果法院判决医疗机构不需向患者赔偿医保报销部分,医疗保险经办机构就要向医疗机构追偿医保报销的部分。由于基本医疗保险与医疗机构直接结算,医疗保险经办机构直接向医疗机构追偿患者医保报销的部分医疗费是比较易于操作的,也是更为合理的。北京市高级人民法院在《关于北京市一中院就民事侵权案件审理中相关问题请示的答复》也指出:“为了不使直接侵权的第三人因此获得不当利益,保证社会保险经办机构追偿权的行使,在判决作出后应将判决事项及直接侵权的第三人的相关情况通知相关社会保险经办机构。”

内容来源:《中国卫生人才》

作者:郑雪倩、岳靓

作者单位:华卫律师事务所


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