医疗事故赔偿应否扣除医保报销的探讨

发布时间:2020-10-22 13:43:15
本网所发布的资讯、公告类文章,未经授权不得转载、摘编或利用其它方式使用上述作品。

编者按:目前,在医疗事故赔偿中应否扣除医保报销部分的问题在业内存在不同的意见。为促进对这个问题的讨论和解决,本期 “法与卫生”案例刊登其中两种观点,以飨读者。


    案例背景

医疗事故一旦发生,医疗事故赔偿是否应该扣除医保报销,法律实务和理论界对此存在较大争议。2020年7月27日,最高人民法院发布指导意见,就加强类案检索,对应当进行类案检索的情形、范围、方法等进行了规定。因而,对于医疗事故赔偿是否应该扣除医保报销,有必要从类案检索的角度进行研究。

2013年4月2日,患者姚某以“恶心、呕吐、腹胀伴肛门停止排气、排便20天加重10天”为主诉入住A医院,后于2013年4月11日15时15分经抢救无效宣告死亡。黄某英、黄某辉、黄某霞(一审原告、二审上诉人、再审原告)是患者的家属,将A医院诉至法院,此案先后经过一审、二审,又进行了再审。

一审判决A医院赔偿医疗费12425.37元(即24850.74元的50%),二审改判A医院赔偿医疗费4418.22元(即8836.44元的50%),即医疗费共计24850.74元,其中16014.30元由基本医疗保险部门报销,其余8836.44元为患者个人支付。

黄某英、黄某辉、黄某霞申请再审称:原审根据民事赔偿应遵循损失填补原则,认为通过社保部门报销的医疗费应在损害赔偿中扣减。《中华人民共和国保险法》第四十六条规定:“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的,保险人向被保险人或者受益人给付保险金后,不享有向第三者追偿的权利,但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”依此规定,人身损害的受害人或受益人,在取得人身损害赔偿保险金后,不影响其向致害人另行主张损害赔偿的请求权。笔者认为,原审在A医院应当赔偿的范围内扣减受害人通过医疗保险报销所得的费用,缺乏法律依据。A医院(一审被告、二审被上诉人、再审被告)辩称:保险法所称的保险系商业保险,非社会保险。医疗损害赔偿仅仅承担医保报销后的部分。

再审法院认定:关于已由社保部门报销的部分是否应从应赔款中扣除的问题,参照《医疗事故处理条例》第五十条的规定,医疗费属于医疗事故赔偿的项目。本案中,虽然黄某英、黄某辉、黄某霞报销了部分医疗费,但是,该报销行为是患方与社保单位之间的法律关系,与医疗机构无关,不影响黄某英、黄某辉、黄某霞向A医院主张权利。故对A医院提出的患者姚某的部分医疗费已由社保单位报销不能赔偿的抗辩意见不应予以支持,原二审判决予以扣减不妥。


    案例评析

通过对中国裁判文书网进行类案检索,对于医疗事故赔偿是否应该扣除医保报销争议较大,各级法院判决认定医疗事故赔偿应扣除医保报销或不应扣除的都有较多,经过研究这些类案,争议主要集中在如下几个方面。

医疗事故赔偿和医保报销是否基于同一法律关系?

医疗事故责任的性质向来争议较大,比如,吉林财经大学王磊就在其论文《我国医疗事故责任保险发展模式研究》中提到,除了侵权责任说、违约责任说、请求权竞合说以外,还有独立说,并基于我国司法实践中对医疗事故责任性质界定为侵权责任。具体来看,我国医疗事故赔偿主要是依照《中华人民共和国侵权责任法》(以下简称《侵权责任法》)等相关法律的规定,医疗机构承担的是一种侵权责任。《侵权责任法》规定的医疗损害责任只是产品、机动车交通事故、医疗损害、环境污染、高度危险、饲养动物损害、物件损害等诸多侵权责任中的一种。而被侵权人作为参保人向社保部门缴纳医疗保险费用,报销医疗费是社保部门基于《中华人民共和国社会保险法》(以下简称《社会保险法》)承担的医疗保险责任,这本质上是基于一种社会保险关系。 此外,从立法目的上来看,《侵权责任法》是为了维护民事主体的合法权益,明确侵权责任,重在预防制裁侵权行为;而《社会保险法》的立法目的是规范社会保险关系,重在维护公民参加社会保险和享受社会保险待遇的合法权益。

由此可见,医疗事故侵权责任与医疗保险责任分属不同法律关系,被侵权人在社保部门已报销的医疗费属另一法律关系问题,侵权人的侵权责任不能因此而得以减轻或免除。

被侵权人受到的实际损失应否扣除医保报销?

有观点认为,根据《侵权责任法》第二十条的相关规定,确定赔偿数额应当依据被侵权人因侵权行为受到的损失计算,被侵权人医疗费经医保报销后,其并未实际承担,不应作为其受到的损失计算。笔者认为,以上观点实际上忽略了被侵权人之前支付的保险费,被侵权人的部分医疗费之所以能报销,实际上是因为被侵权人支付了保险费,若被侵权人未支付保险费购买保险则无法报销,也就是说侵权人的侵权行为造成的损失实际上应包括全部的医疗费,因而被侵权人受到的实际损失不应扣除医保报销。此外,被侵权人的损失实际上除了直接损失还包括间接损失,这些包括医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、残疾用具费、丧葬费、被抚养人生活费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金等,而被侵权人享受医保报销是因为之前支付了购买医疗保险费用,这实质上也是一种损失。

综上所述,医保报销是基于之前支付了相应的购买医疗保险费用,该部分实质上也是被侵权人的损失,被侵权人受到的实际损失不应扣除医保报销。

医疗事故赔偿能否适用《社会保险法》第三十条第二款?

有观点认为,根据《社会保险法》第三十条,该规定明确了基本医疗保险基金先行支付了应由第三人负担的医疗费用后,向第三人行使追偿权的主体系基本医疗保险基金,被侵权人无权再向侵权人就该部分费用主张权利。

根据《社会保险法》第三十条的规定分析可知:(1)通常情况下医保费由第三人负担;(2)只有在第三人不支付或无法确定第三人的情况下由基本医疗保险基金先支付;(3)医疗保险基金先支付以后可以向第三人追偿。由此可见,以上观点实际上适用法律错误,因为《社会保险法》第三十条规定只有在侵权人不支付或者无法确定侵权人的情况下才能适用,而对于医疗事故案件往往并不是侵权人不支付或无法确定侵权人,因而在大部分情况下医疗事故案件常难以直接适用《社会保险法》第三十条。而且,从该条规定明确提到由基本医疗保险基金先行支付,然后再向第三人追偿,由此可见该条规定恰恰证明了医保报销并不免除侵权人承担的侵权赔偿责任,侵权人承担的侵权赔偿责任应包括医保报销。

医疗费用能否明确报销的部分和个人承担的部分?

有观点认为,侵权案件包括医疗事故责任纠纷案件当事人主张医疗费用的,应当提供相应的票据等原始凭证,无法提供的,不予支持。医疗费的金额应当根据票据个人支付金额予以确定,当事人已经在相关社会保险机构(主要指医保、工伤保险机构)报销了部分医疗费,应当相应予以扣减。

实际上对于医疗费用是能够明确区分医保报销部分和个人承担部分,且法院可以加以认定,并不一定要原始凭证才能证明。《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》提出:从完善政策入手,推进城镇居民医保和新农合制度整合,逐步在全国范围内建立起统一的城乡居民医保制度。随后《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》《河南省人民政府办公厅关于印发河南省城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)的通知》等文件就对医保报销比例进行了详细的规定。比如,《河南省人民政府办公厅关于印发河南省城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)的通知》就明确医疗待遇:参保居民在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用,起付标准以下由个人支付;2017年度参保居民住院起付标准和报销比例的指导意见如下:(1)乡级,乡镇卫生院(社区医疗机构),200元起付,200—800元报销70%,800元以上报销90%;(2)县级,二级或相当规模以下(含二级)医院,400元起付,400—1500元报销63%,1500元以上报销83%;(3)市级,二级或相当规模以下(含二级)医院,500元起付,500—3000元报销55%,3000元以上报销75%;三级医院900元起付,900—4000元报销53%,4000元以上报销72%;(4)省级,二级或相当规模以下(含二级)医院,600元起付,600—4000元报销53%,4000元以上报销72%;三级医院1500元起付,1500—7000元报销50%,7000元以上报销68%;(5)省外,1500起付,1500—7000元报销50%,7000元以上报销68%。

此外,从中国裁判文书网公布的裁判文书类按检索信息来看,医疗费用是能够明确区分医保报销和个人承担部分的,并且区分得比较明确。比如,四川省广元市中级人民法院(2019)川08民终1689号民事判决书所提,对当事人王某某于2012年6月26日至2019年1月29日所产生的共计10笔医疗费用的医保报销及个人自付部分分别进行了明确。

综上所述,笔者认为医疗费用是能够明确区分医保报销部分和个人承担部分,即使没有相应的票据等原始凭证,依然可以依据相应的法律法规等规定予以明确,以此为由认定医疗事故赔偿应当扣除医保报销难以成立。

第八次全国法院民事商事审判工作会议对有关内容的规定是否能够适用?

2015年12月,最高人民法院召开第八次全国法院民事商事审判工作会议,《第八次全国法院民事商事审判工作会议纪要》明确“(二)关于社会保险与侵权责任的关系问题:9.被侵权人有权获得工伤保险待遇或者其他社会保险待遇的,侵权人的侵权责任不因受害人获得社会保险而减轻或者免除。”

从以上会议纪要及其约定的内容来看,侵权人的侵权责任不因受害人获得社会保险而减轻或者免除,也就是说侵权人仍应当承担相应的侵权责任并给予相应的赔偿。而且,第八次全国法院民事商事审判工作会议的召开,其中一项比较重要的目的就是统一裁判的思路、标准和尺度,最终能够同案同判,并且有效化解各类矛盾纠纷。尽管其并未上升到法律或司法解释的层面,但至少对于社会保险与侵权责任的关系问题,与会的全国各法院民商事审判工作者已经基本达成一致意见,对于此后的审判有较大的指导作用。综上所述,笔者认为第八次全国法院民事商事审判工作会议对社会保险与侵权责任关系问题的有关规定是能够适用的。

医疗事故赔偿应否扣除医保报销,通过对中国裁判文书网类案检索和对类似案例中法院观点进行逐项分析,不难发现医疗事故赔偿不扣除医保报销更为合理一些。


内容来源:《中国卫生人才》

作者:吕章元

作者单位:中南大学法学院


分享