《手术风险评估表》应用相关分歧浅析

发布时间:2020-10-22 13:43:27
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分歧问题

《手术风险评估表》与《手术安全核查表》共同用于每一例手术患者的评估。我国现行手术风险评估所使用的手术风险分级标准(NNIS),是按照美国《医院感染监测手册》的手术风险分级标准,分别从手术切口清洁程度、麻醉ASA(美国麻醉医师协会)分级、手术持续时间三个主要方面综合评估计分。依照评估结果将手术风险分为四级,即NNIS 0~3级。

然而在实践中,关于手术风险评估应在术前完成还是术后完成的分歧长期存在。分歧双方均具有各自的理论依据。

支持术前完成的观点认为,根据中国医院协会制定该表的通知内容,《手术风险评估表》是与《手术安全核查表》共同使用的,均是以防止手术差错为目的。其风险评估的目的是预防风险,而不是确定风险。根据评估所得的手术风险等级而采取相应的预防措施,故应在术前完成。

支持术后完成的观点认为,手术存在风险性,术中可能会因为病情实际或突发状况而改变术式、切口以及延长手术时间。因此,术前预估的风险有时会与最终手术风险情况存在差异。故术后评估所得风险分级会更加符合最终实际情况。因此,《手术风险评估表》更适用于术后完成。


    问题浅析

在分析《手术风险评估表》应用实践问题之前,应首先分析其设计目的与来源。2004年10月,世界卫生组织(WHO)建立了世界患者安全联盟。该联盟致力于提高社会对患者治疗安全的关注和政府承诺,并支持各会员国制定促进患者安全的政策和措施。其核心的工作内容是确定全球患者安全所面临的挑战。2005年10月,世界患者安全联盟发起第一项全球患者安全挑战:“清洁卫生更安全”。

2007年1月,世界患者安全联盟发起第二项全球患者安全挑战:“安全手术 拯救生命”。美国哈佛大学公共卫生学院教授兼外科医师阿图·葛文德(Atul Gawande)博士是该项目的领导者,他致力于通过清单的应用来改善手术安全情况,并出版了医疗安全管理领域的经典专著《清单革命》。该项患者安全挑战旨在四个领域取得明显改观,分别为:手术部位感染的预防、安全麻醉、安全手术团队、手术服务措施,并同步推广《手术安全核查表》在临床中应用。

2009年2月,中国医院协会向各会员医院发出了《关于发布和实施〈手术安全核查表与手术风险评估表〉的通知》,以第二项全球患者安全挑战为契机,结合《医院管理评价指南(2008版)》中的“病人安全目标”,提出将“手术安全核查表与手术风险评估表”在临床上推广使用,以作为落实重点工作“病人安全目标”之五“严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误”的具体措施。

在世界患者安全联盟发起的“安全手术 拯救生命”即第二项全球患者安全挑战的四个领域内容中专门指出,手术部位感染是严重手术并发症的最常见起因之一,而诸如在术前1小时内给予预防性抗生素治疗和有效的器械消毒等措施能有效预防手术部位感染。根据原国家卫生计生委发布的《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》,在“抗菌药物预防性应用的基本原则”环节中提到,围手术期抗菌药物预防用药,应根据手术切口类别、手术创伤程度、可能的污染细菌种类、手术持续时间、感染发生机会和后果严重程度、抗菌药物预防效果的循证医学证据、对细菌耐药性的影响和经济学评估等因素,综合考虑决定是否要预防性应用抗菌药物。

因此,2009年中国医师协会在引入推广《手术安全核查表》的同时,特别配套引入了美国《医院感染监测手册》的手术风险分级标准,制作了《手术风险评估表》并建议联合使用。该评估表的内容包括手术切口清洁程度、麻醉ASA分级、手术持续时间和手术类别,基本涵盖了预防用抗菌药物评估的因素。其目的就是评估手术风险的同时,作为是否预防性使用抗菌药物的依据。

由此分析可得,《手术风险评估表》的使用,一方面能够为术前向患者和家属行手术风险知情同意告知以及术者术前讨论手术风险应对提供客观的评估依据,另一方面能够为预防手术部位感染是否预防性使用抗菌药物提供全面的决策依据。故《手术风险评估表》应为术前评估使用。

针对择期手术患者,术前24小时,手术医师、麻醉师应对患者严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合分析,按照《手术风险评估表》内容逐项评估,根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式,并对患者必须做好术前知情告知,告知其手术方案、手术可能面临的风险等并取得其书面同意。手术风险评估分级≥2级时,应及时向科主任请示,请科主任再次评估,必要时可组织院内会诊后再进行评估,报医务管理部门审批同意后方可手术。在手术开始前,巡回护士应与手术医师、麻醉师共同对《手术风险评估表》进行确认并签字。评估表中的手术持续时间是预估手术时间,以3小时为标准时间,视预估手术时间是否超出标准时间来进行评估打分,并非待手术完成之后根据实际时间填写。切口愈合与感染情况在患者出院后24小时内由主管医师填写。急诊手术的患者,则应在术前由手术医师、麻醉师与巡回护士一同评估确认并填写《手术风险评估表》。


    相关差异点调整

在病历书写和医院管理的部分内容中,存在评估表与其他实践要求不一致、不统一之处,需要进行灵活调整。例如,在病案首页的填写中,根据《河北省病历书写规范(2013年版)》,手术风险分级标准中的手术切口分级(I~Ⅳ级),仅作为手术风险的评估,不作为病案首页手术切口的分级标准(0~Ⅲ类)。同时,根据原卫生部发布的《外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行)》,外科手术切口的分类(清洁、清洁-污染、污染、感染)与手术风险分级标准中的手术切口分级(清洁、相对清洁、清洁-污染、污染)存在不一致。

在手术部位感染的登记统计中,根据《医院工作制度与人员岗位职责》中的《预防重点部位医院感染的制度(试行)》,应按照手术风险程度(NNIS)分级登记手术后感染,有手术部位感染(发病率、病原菌及其耐药性)的监测、分析与反馈。同时《手术室管理制度》要求应根据手术风险度(手术切口清洁程度、麻醉分级及手术持续时间)统计手术部位感染率。该两项制度均为手术部位感染的统计,因最终的感染情况与手术实际情况紧密相关,可能术前预估与术后实际情况存在明显差异,故此处的手术风险程度分级应为术后评估的结果,而非术前预估的结果。故在手术完成后,手术医师应根据手术实际情况对手术风险等级、手术切口清洁程度、手术持续时间等情况进行再次评估并记录在术后病程记录中,作为手术部位感染统计的依据。


    总结

一项政策推行,尤其是与实务紧密结合的政策,要想取得良好的执行效果,应该在三个方面做好说明,即为什么要做(政策目的)、怎么做(政策实施)以及如何保障效果(政策保障与考核)。正所谓“知其然知其所以然”。只有明白了政策的制定目的,才能更好地理解政策细节并贯彻实施。

因此,在《手术风险评估表》实践应用方面的分歧,一方面是由于该评估表引进并发布时的操作说明不甚明确,另一方面则是政策背景并未得到充分的交待。我们应从其最初设计的目的角度来进行分析。正因其客观评估手术风险、预防手术部位感染的设计初衷,决定了其在术前使用的基本要求。同时,也因为其良好的适用性,在后期手术部位感染统计时,也能够作为工具使用,作为其使用功能的延伸效果,而非主流用途。

此外,通过该案例,也能够从侧面展现出我国卫生健康领域与国际接轨的政策衔接问题。政策的引进不仅仅是单个政策的强力推行,还包括了诸多配套政策(例如手术切口分级标准等)的统一接轨,才能更有利于我国医疗管理的国际化发展。否则就会出现引进政策在地化进程中的“水土不服”,导致实践中的混乱局面。


内容来源:《中国卫生人才》

作者:樊荣① 、万晓君② 

作者单位:①清华大学附属北京清华长庚医院   

②北京市健宫医院


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