实习医师医疗损害责任探析

发布时间:2020-09-07 12:13:53
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案例背景

2014年9月27日14:05,患者童某由家属陪同到甲医院急诊科就诊,医师陈某接诊。查体后发现童某四肢冰凉、面色苍白、全身冒汗、呼吸急促、急性痛苦面容等症状,陈某立即给患者吸氧,建立静脉通道,以0.9%氯化纳250ml静滴,同时进行床边心电图。心电图提示:①前壁心肌梗塞,②下壁异常Q波。陈某用仪器监测着患者的生命体征并于14:08电话通知医师王某。14:09王某到达参与抢救。14:09患者心跳、呼吸停止,陈某立即施行持续心肺复苏、肾上腺素静推等急救措施。15:10经过65分钟抢救患者仍无自主呼吸及心跳,宣布临床死亡。经调查,抢救室两个插座不通电,因此抢救时没办法吸痰、电击除颤、机械辅助呼吸,也没有上心电监护仪,失去抢救时机,这是造成患者死亡的原因之一。另查明,陈某系某医学院校临床医学本科毕业生,是实习医师,未经医师注册取得执业证书,王某系该医院副主任医师。患者家属认为医院存在过错造成童某死亡,将医院起诉至法院。诉讼中,法院启动鉴定程序,鉴定单位表示因本案被鉴定人死亡后未进行尸检(重要资料缺乏),仅根据病历资料无法明确其死亡原因,故而无法进一步对医疗行为及其与死亡后果之间的因果关系进行鉴定。因鉴定材料不充分、不完整,无法满足鉴定要求,故最终未进行鉴定。

法院审理后认为:《执业医师法》第十四条第二款规定,未经医师注册取得执业证,不得从事医师执业活动。本案事实表明,甲医院为患者童某诊疗的医师陈某虽然是医学院临床医学本科毕业生,但未经医师注册取得执业证书,没有执业医师资质,因此,甲医院的医疗行为违反法律规定。《侵权责任法》第五十八条规定,患者有损害,因下列情形之一的,推定医疗机构有过错:(一)违反法律、行政法规、规章以及其他相关诊疗规范的规定;(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。本案根据《侵权责任法》第五十八条第(一)项之规定,甲医院的行为属于违反法律规定的行为,因此推定甲医院的医疗行为存在过错;《侵权责任法》第五十四条规定,患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。

本案中,患者童某于当日14:05到甲医院急诊科就诊,14:09呼吸停止,经过后续抢救最终未能成功。因童某死亡后未进行尸检,导致甲医院为患者童某诊疗活动中是否存在过错、因果关系及参与度无法通过专业的鉴定结论来评定。但根据查明的事实,甲医院急诊科在诊疗过程中存在明显过错:①值班医师为没有执业医师资格的实习医师;②抢救设施不完善,抢救室的插座不通电。由省医疗纠纷调解委员会、甲医院、当地派出所及患方代表联合签名的《调查情况》载明:查实两个插座不通电,因此抢救时无法使用相关设备,失去抢救时机,是造成患者死亡的原因之一。鉴于甲医院急诊科作为专门医疗机构紧急病情的处理部门,在诊疗过程中存在上述明显过错,导致患者失去抢救时机,最终发生年仅33岁的患者童某死亡的后果。根据上述法律规定,甲医院应当承担相应的赔偿责任。但童某自身所患疾病亦是导致其死亡的原因之一,综合分析本案具体情况,甲医院应承担50%的赔偿责任为宜。最终法院终审判决医院赔偿患者家属各项损失共计235482.5元。

案例评析

实习医师的界定

医疗纠纷中,医生的资格往往成为患方诘难的重点问题。在我国成为一名执业医师,需要通过层层关口,根据《执业医师法》第十二、十三、十四条的规定,想要取得医疗、预防、保健业务的执业证书,需要向所在地县级以上人民政府卫生行政部门提出注册申请并获得批准。但注册的前提是要参加执业医师资格考试、成绩合格并取得医师资格证书。一名普通的医学专业的学生是不可能在参加工作前就取得医师资格的。根据《执业医师法》第九条的规定,即使具有了高等学校医学专业本科以上学历,仍然需要在执业医师指导下,在医疗、预防、保健机构中试用期满一年的才有资格参加执业医师资格考试,如果学历低于本科则意味着更长的实习期限。因此对于医学毕业生而言就出现了一个取得学历后、获得医师资格前法定的在医院工作的试用期。根据《医学教育临床实践管理暂行规定》的第三条,在这个期间对这类主体有一个法定称呼,叫做试用期医学毕业生。具体而言,是指被相关医疗机构录用并尚未取得执业医师资格的医学毕业生。按照规章要求,试用期医学毕业生要在相关医疗机构指定的医师指导下从事临床诊疗活动,在实践中提高临床服务能力。司法实践中,诉辩双方和法院通常把这部分群体称之为实习医师。

“医师指导下从事临床诊疗活动”的理解

对于试用期医学毕业生而言,虽然不具备执业资格,但这部分群体已经接受了完整的医学教育,具有一定的专业水平,且医院大多存在人手不足的情形,因此实习医师往往被赋予重任,很多情形下甚至就当作是执业医师进行使用。实习医师与执业医师的最大区别在于不能独立从事临床诊疗活动,而是要在执业医师指导下进行活动。这也是认定实习医师是否有过错的直接标准。由于“指导”并非一个法律词汇,其模糊的意思经常让双方当事人陷入争议。法庭上,患方往往从实习医师不能进行独立活动作为切入点进行论述,他们强调患者生命健康的重要性,出于对患者健康负责的考虑,实习医师的所有行为都应当严格地有指导医师的指令。在证据上,一旦出现病历上只有实习医师的签名而没有指导医师签名的情况就成为患方的突破点。而医方对指导的含义有不同的见解,医方认为指导的字面含义为指示和引导,实习医师已经经过完整的医学专业知识培训获得国家承认的学历,实习的目的在于培养其临床诊疗能力,只有给予其一定的自由度才能实现实习的目的,而指导教师的作用在于总体的把握和对错误诊疗的及时制止,并非让实习医师亦步亦趋的模仿。两种观点都有一定的合理性,我们结合以下两个常见情形分别分析。

首先,指导医师诊疗时不在场的,是否认定实习医师擅自诊疗?指导医师在场意味着可以随时观察、监督实习医师的诊疗行为,并且立即纠正错误的处置行为,对于指导实习医师具有重要意义。因此,应当以指导医师在现场为原则。对于一些重要性不大,辅助性或者回访性的诊查和处置,实习医师可以根据指导医师的指令来单独完成,但是一旦涉及到重要的问诊,特别是直接关系到生命健康的关键及紧急处置,指导医师必须在场随时指导甚至必须亲自动手。案例中涉及的就是这样的情况。案例中涉及的是急诊科,急诊往往涉及十分危重和紧急的情形,在此情况下,首诊的医师处置是否得当对挽救患者生命具有十分重要的意义。因此,甲医院安排实习医师进行首诊本身就存在问题。并且在首诊时,实习医师的指导医师并不在现场,虽然仅仅4分钟以后就出现,但当时患者已经停止呼吸。这种情形下,无论怎样解释,医方也难以证明在该患者的诊治过程中指导医师对实习医师进行了指导,医方也只能吞下被认定过错的苦果。

其次,部分病历只有实习医师的签字,是否可以认定其擅自诊疗?涉及实习医师的医疗纠纷中,患方多数从病历入手认为实习医师独立执业,理由往往集中在医嘱上只有实习医师的签字,而缺乏指导医师的签字。司法机关一般对这个问题持相对宽容的态度。病历是对医疗过程的反映但并不是唯一的证据,要考虑客观实际的复杂情况,救人的时候经常面临紧急的场景,作为执行的主治医师通常一边做口头指示一边参与对患者的救治,而恰恰是作为助手和接受指导的实习医师来完成形式补正的工作,因此在签名上会有不完备的情况,当然如果是指令错误引发的实质问题仍然需要承担责任。但是如果仅是签名不完整的问题,那么就需要甄别对待,因为过分拘泥于形式只能阻碍医疗的正常秩序,重要的是指导医师是否实质参与了对患者的治疗工作,比如是否是由其实际进行了手术,是否是由其拟定的治疗方案,不能仅凭着病历上缺乏执业医师的签字就认定医方的过错。

实习医师擅自诊疗与损害后果因果关系的界定

《医学教育临床实践管理暂行规定》第十七条规定,医学生和试用期医学毕业生在临床带教教师和指导医师指导下参与医学教育临床实践活动,不承担医疗事故或医疗纠纷责任。医学生和试用期医学毕业生未经临床带教教师或指导医师同意,擅自开展临床诊疗活动的,承担相应的责任。需要明确的是,这里的责任主要指的是行政责任。实习医师擅自诊疗的应当接受卫生行政部门的行政处罚,但这不意味着擅自诊疗的行为在民事上必须担责。

作为民事责任,除了过错要素外,过错行为和患者的损害后果之间应当具备因果关系。这种因果关系既包含事实上的因果关系也包含法律上的因果关系。在判断因果关系时,我们应当将实习医师的诊疗作为一个条件考虑,即如果去掉实习医师的擅自诊疗行为,患者的损害后果能否会发生。如果能够避免,那么说明实习医师的擅自诊疗行为就与患者的损害后果有关,医方应当为此承担赔偿责任。如果即使换了有经验的医师损害后果依然难以避免,那么这种情形下,应当认为与实习医师的诊疗无关,实习医师和医院不应因此而承担民事责任。司法实践中在《侵权责任法》第五十八条的适用上存在着忽视因果关系的倾向,即一旦推定了医方的过错,无论是否与患者有关,就倾向于认定医方的责任,这导致了医方责任的扩大化,值得我们反思和警惕。


内容来源:《中国卫生人才》

作者:郑吉喆

作者单位:北京市第三中级人民法院


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