医疗损害纠纷中重新鉴定启动标准探析

发布时间:2020-09-07 12:14:42
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案例背景

2011年5月,许某因身体不适至甲医院住院治疗。2011年6月23日,许某从甲医院出院后入住乙医院,于2011年7月18日在乙医院死亡。许某家人认为两家医院诊治存在过错,故起诉至法院要求赔偿。诉讼中法院启动了司法鉴定。A鉴定机构认为:①甲医院对许某诊断颈椎病正确,但采用“髓核宝石激光手术及髓核化学溶解疗法”的治疗方式在医学界有不同意见。具体到本案例,上述治疗方式对被鉴定人所患疾病的治疗效果无法确定。上述医疗行为属医疗不足。②被鉴定人在甲医院第二次手术后3天出现高热,结合其在甲医院的手术史,应考虑到椎管内感染的可能,并行进一步检查。甲医院未对被鉴定人进行相关检查并及时作出判断,属医疗过错。③乙医院对被鉴定人的医疗过程未见不当之处。因甲医院存在上述医疗过失,导致被鉴定人颈椎管内脓肿的发生以及诊断延误,应认为甲医院的医疗过失系导致被鉴定人死亡的主要原因,甲医院的医疗过失与被鉴定人许某的死亡后果存在大部分因果关系。乙医院的医疗行为与许某的死亡后果之间无因果关系。

鉴定意见作出后,甲医院不服,申请重新鉴定。后法院委托B鉴定机构再次鉴定。B鉴定机构出具意见认为:被鉴定人第二次手术后出现发热,C反应蛋白及血沉增高,甲医院未进一步检查并行鉴别诊断,存在未予高度注意的过错。乙医院忽视了被鉴定人颈部手术后感染的病史,致硬脊膜外脓肿进展未得到及时诊治,存在过错。2011年6月25日晨,被鉴定人出现四肢瘫,并出现胸闷、憋气、呼吸困难等,后外出行核磁检查时突发意识丧失,不能排除医方在被鉴定人病情发生变化至外出行核磁检查的过程中未尽到高度的注意义务,相应的处理措施欠充分,存在过错。多位相关科室专家会诊认为,该硬脊膜外脓肿如得到及时、有效的抗感染及手术治疗,极大可能避免死亡的后果。故上述两家医院的医疗过错应对损害后果承担主要责任,乙医院的过错未加重A鉴定机构确定的大部分因果关系责任比例,目前甲医院与乙医院之间的责任比例难以明确划分,建议同等责任。

法院最终采信了B鉴定机构的意见,认定甲乙医院平均分担共计85%的民事责任,各自分别赔偿原告家属30余万元。判决后,乙医院认为本案不符合重新鉴定条件,以启动重新鉴定违法为由提起上诉。

二审法院审理后认为:案件争议焦点在于是否应当重新鉴定。本案中,乙医院的代理人周某从2005年开始即担任A鉴定所的专家顾问。考虑到周某既是本案涉案医院、涉案科室的主任,又是当事人的代理人,还是涉案鉴定机构的常年专家顾问,已经可能影响鉴定机构独立、客观、公正地进行鉴定,并足以使人产生对A鉴定所鉴定意见的合理怀疑。A鉴定所的鉴定意见还存在以下问题。第一,根据当地卫生行政部门编写的《急诊诊疗常规》,如果诊断为脑梗死,其辅助的实验室及其他检查包括脑脊液检查、颅脑CT扫描、磁共振成像。但本案中乙医院在患者住院后并没有进行上述检查,甚至在2011年6月24日已经指出“考虑存在感染问题,完善胸片、血沉、C反应蛋白等相关检查,必要时行腰椎穿刺明确感染灶”后也没有进行这些检查,而是在6月25日会诊后才匆忙进行颈椎核磁检查。这些情况无疑表明乙医院对患者确诊和及时救治有所延误。但A鉴定所的鉴定意见对如此重要且对鉴定结论可能有重要影响的事实却没有涉及。第二,根据A鉴定所的鉴定意见,甲医院未考虑椎管内感染的可能,未对被鉴定人进行相关检查并及时作出诊断,属医疗过错。而乙医院在接诊患者许某时也已经被告知该患者有颈椎微创术的手术史,但也没有马上考虑椎管感染的可能,而是排除了颈椎局部感染。直到会诊后,才于当日下午进行核磁检查,但此时患者的病情已非常严重,核磁检查结果也已显示不清。而考虑到乙医院作为三甲医院,在医疗设施、医务人员水平、综合管理等方面要远远优于甲医院,上述情况就更不容忽视。

以上分析至少表明,甲医院存在的过错,乙医院也存在。但是,A鉴定所的鉴定意见却只确认了甲医院的医疗过错,而没有确认乙医院的医疗过错。二审法院认为A鉴定所的鉴定意见属于“经过质证认定不能作为证据使用的其他情形”。一审法院重新鉴定是正确的,故判决驳回上诉,维持原判。


案例评析

与其他纠纷不同,医疗损害责任纠纷中对医方过错及与患方损害后果之间因果关系的判断涉及非常专业的医学知识,法官不得不依靠第三方机构提供的专业鉴定意见来判断事实。从形式上看,鉴定意见虽然并非直接从现场获得的原始证据,但其本质是对所有与医疗行为有关的原始证据的分析评价性意见,具有相当的权威性,鉴定意见也因此成为医疗纠纷中的证据之王,实务中也普遍流传着“打医疗官司就是打鉴定”的说法。

由于鉴定意见的不可替代性,请求修正鉴定意见几乎成为医疗案件当事人面对不利鉴定结果最后的救济方法。这其中包含两种方式,一种是彻底的重新鉴定,另一种为补充鉴定,二者当中,重新鉴定基于其改变结果的彻底性更受当事人青睐。因此,是否应当启动重新鉴定往往成为医疗官司中诉辩双方的争议焦点。

重新鉴定启动标准的制度依据

我国民事诉讼法并未对重新鉴定制度进行具体规定。司法实践中,人民法院主要依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》(以下简称《证据规定》)第二十七条并结合司法部《司法鉴定程序通则》等规定从鉴定的主体资格、程序、实体结果三个方面进行判断。主体资格是指鉴定机构或者鉴定人员不具备相关鉴定资格的情形,常见的情形包括鉴定机构超过登记的业务范围进行鉴定、鉴定签字人与实际鉴定人不符等情形。程序违法常见的情形包括鉴定人有回避情形未回避,鉴定过程中欠缺通知导致当事人未能参与、违背鉴定规则致使鉴定双方权利义务失衡。实体结果方面主要针对鉴定结论明显依据不足的情形,既包括鉴定结论与基础材料(比如病历)相矛盾的情形,也包括鉴定的分析说明部分过于简单或者粗糙,无法得出鉴定报告书中载明的鉴定结论的情形。《证据规定》考虑到实践中复杂的情形,在第二十七条第(四)项做出了兜底性的规定,即经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。司法实践中,对于“不能作为证据使用” 的兜底标准缺乏具体可适用的标准,因此适用时随意度较大,容易引发争议。本案例中法院即引用该条启动了重新鉴定程序。下面结合本案例中涉及的两个重新鉴定启动理由进行分析。

鉴定人回避的司法认定

根据《司法鉴定程序通则》,我国的司法鉴定实行鉴定人负责制度。鉴定人能否客观公正对案件影响巨大。正因如此,我国《民事诉讼法》第四十四条第四款对鉴定人规定了与审判人员相同的回避义务。通常的回避情形包括近亲属回避(鉴定人与当事人或者代理人有近亲属关系),不当行为回避(鉴定人接受当事人的请客送礼或者违反规定会见当事人)。本案并不涉及这两类情形,而是一种更为特殊和隐蔽的关系类别,乙医院的代理人,同时也是乙医院出现争议的科室主任,曾经以专家身份受聘于A鉴定机构参与其他案件的鉴定工作。对于这种情形是否构成回避理由法律并未作出明确规定,实务中也存在不同见解。有反对观点认为:这种情况在医疗纠纷案件中并不罕见,由于鉴定责任人并不是医疗方面的专家,此类鉴定几乎都需要外请专家共同参与。在本案后续的B鉴定机构的鉴定中也同样外请了专家进行评议,以保证鉴定结果的专业性。医疗鉴定外请的专家基本都是所在城市大医院的权威,知名专家往往参与过多家鉴定机构组织的鉴定,专家与鉴定机构之间的合作不同于劳动关系,因此可不作为回避的事由。

但笔者认为,回避制度的设立,其法理意义就在于将影响公正的因素最大限度地排除。法律既不同意鉴定人利用鉴定的机会复仇或者徇私,也不鼓励鉴定人大义灭亲,回避就是排除这种两难的境地,使诉讼参与方的关系看上去公正,因此判断鉴定人和当事人关系是否应当回避的实践标准是能否让一般人产生对公正处理的合理怀疑。本案涉及的案例中,医院的代理人同时是涉诉科室的主任,案件与其有明显的利害关系,而其又曾在网页上自我宣传作为专家受聘于A鉴定所,此时将鉴定交由A鉴定所处理,无论结果如何,都会让一般人产生A鉴定所能否公正鉴定的合理怀疑。因此A鉴定所应当回避。

鉴定结论经质证不能作为证据导致重新鉴定

由于司法解释对这种情形规定比较模糊,该条的法律适用出现了较多争议。从文义上看,适用该条要满足以下条件。第一,时间要件,发生在质证环节以后。在质证环节中,根据《民事诉讼法》的规定,法院认为有必要的或者当事人对鉴定报告有异议的,鉴定人应当出庭,如果鉴定人拒不出庭的,鉴定意见不得作为定案的依据。鉴定人出庭后,法院将结合双方发表的质证意见判断鉴定报告的证据效力。第二,实质要件,不能作为证据使用。从字面意思看指不具备证据的特征,即真实性、关联性、合法性有所缺失,不足以证明客观事实。实践中,法院倾向于将与客观事实不相符合的鉴定意见往此种情形归类,以此防止不公平的情形出现。上述案例中,法院对A鉴定机构出具的乙医院无责有关的事实进行了详细分析,还对比了A鉴定机构认定甲医院有责的事实,从而发现甲医院和乙医院在诊治患者时都存在对椎管感染诊治疏忽,且相比于甲医院,乙医院作为三甲医院显然诊治手段更为先进,在此情形下A鉴定机构作出了甲医院有责而乙医院无责的结论,与客观事实不符。正因如此,法院最终才否定了A鉴定机构的意见,启动了重新鉴定,并依据新的鉴定意见最终得出了甲乙医院都有责任的依据,这也体现了重新鉴定制度在医疗纠纷中维护当事人合法权益的重要价值。

内容来源:《中国卫生人才》

作者:郑吉喆

作者单位:北京市第三中级人民法院


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