死亡医学证明书引发的医患纠纷浅析

发布时间:2020-09-07 12:15:20
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案例背景

案例一

患者杨某某,因“喘憋伴双下肢水肿1月,加重1天”于2014年1月3日晚入住北京某医院急诊抢救室。入院诊断:冠心病、急性心力衰竭、心功能Ⅳ级、肺炎、I型糖尿病、高血压、慢性肾功能不全、心律失常-心房颤动、起搏器植入术后。2014年1月17日,患者杨某某经抢救无效死亡。医务人员在开具杨某某的《北京市死亡医学证明书》时,将第四、五联中患者的身份证号填写错误。杨某某身份证号为“1101011923****2067”,但医务人员在《死亡医学证明书》第四联中将其身份证号填写为“1101011932****2067”,即出生年份1923年错写为1932年,第五联中填写为“11011932****2067”,即不仅将1923错写成1932,还在年份之前漏写了“01”两位数字。

上述情况导致杨某某家属办理火化事宜受阻,原定的追悼会及遗体告别仪式计划被打乱,为最大限度降低影响,患者家属不得不当即从殡仪馆赶往医院办理补正手续并再行折返殡仪馆。这一工作疏漏直接引发了医患纠纷,并致使诉讼。

案件审理中,经法院主持调解,医院医务人员对患者家属表达了歉意,最终双方达成调解协议,医院赔偿原告各项损失1万元并承担诉讼费用。

案例二

患者刘某某,2018年2月19日因“冠心病、肺部感染”至北京某医院呼吸内科就诊。患者于2018年3月7日死于心源性猝死。当日,由呼吸内科研究生为患者家属开具《死亡医学证明书》。患者子女通知其他家属9日参加追悼会。3月9日,在进行殡葬仪式过程中,患者遗体火化之前,殡仪馆查核发现死亡证明中“户口所在地”错误,无法进行火化。患者家属强烈不满,当日返回医院投诉。医院医患关系办公室经核实,确实系医师开具错误所致。医患关系办公室立即协调为其重新开具死亡证明。

由于死亡证明开具错误,致殡葬程序需要延期举行。由此导致遗体在殡仪馆的存放费用、二次追悼会的场所费用、外地家属的食宿费用均额外增加,因此引发医疗纠纷,家属要求医院赔偿相关损失。

3月20日,患者家属再次至医院医患关系办公室,提供相关费用发票合计4954元,要求额外赔偿精神损害抚慰金5000元,合计近1万元。经反复沟通,最终医患双方达成一致意见,医院依据患方所提供相关费用发票金额,赔偿患者家属5000元,一次性解决该纠纷。

案例三

患者藏某某,于1997年7月3日因病于北京市某医院死亡。医院医师董某于1997年7月3日为患者开具了《死亡医学证明书》,联系人为其长子。但7月4日,患者次子(为该院职工)自称死亡证明遗失,要求医师董某再次为其补开一份7月3日的《死亡医学证明书》。考虑患者次子为本院职工,医师董某便再次开具一份死亡证明,联系人为其次子。

2012年,患者家属至医院投诉医师为患者开具了两份《死亡医学证明书》,导致其父亲居然“死了两次”。两份死亡证明中,其中一份由次子所持,办理了患者的户籍注销手续;另一份由长子所持,办理了患者的殡葬手续。两份死亡证明在患者遗产分割中也产生了一系列麻烦,从而导致其家属子女间的纠纷。家属要求医院开具证明,认定次子所持《死亡医学证明书》无效,并且赔偿患者“死了两次”所导致的家属的精神损害抚慰金,以及因两份死亡证导致遗产分割过程中所损失的财产。

该医院的医务部门经核查,两份《死亡医学证明书》标注的开具日期均为1997年7月3日,字迹笔体无法分辨差别,且均盖有医院公章。依据该医师病历书写字迹笔体进行比较,可确认两份《死亡医学证明书》均为医师董某开具。而医师董某已于1999年离职,距投诉日期近13年,已无法联系该医师进行问询核实。并且查阅患者死亡病历,发现其病历中《死亡医学证明书》存根联丢失。1997年,北京市死亡医学证明书管理制度并不完善,无明确条文规定不允许补开《死亡医学证明书》,且当时《死亡医学证明书》为四联单,无打印编码,无法核实其开具的先后顺序。因此,无法判定事实情况,医院无法认定次子所持《死亡医学证明书》无效。而且,医院认为,虽然开具两份死亡证明存在不严谨之处,但两份证明均内容客观、真实,并无虚假、编造、错误内容,不存在导致患者“死了两次”的结果。事件本身造成的不良结果是由其家庭成员间将《死亡医学证明书》进行不当使用所致。医院开具两份《死亡医学证明书》的行为本身并不构成侵权,与最终结果并无因果关系,无法为其出示相关证明亦无法赔偿。

案例评析

这三起案例均是由于医疗机构医务人员在开具《死亡医学证明书》过程中不够严谨导致错误所引发的纠纷。根据我国《民法总则》规定,自然人的民事权利始于出生,终于死亡。我国也素有“死者为大”的传统文化。而《死亡医学证明书》是证明死亡的唯一文书,是宣告自然人民事权利终止的唯一标识。三起案例中,患方家属均提出医方的过错行为侵害了死者的名誉权。根据《最高人民法院关于审理名誉权案件若干问题的解答》(以下简称《解答》),是否构成侵害名誉权的责任,应当根据受害人确有名誉被损害的事实、行为人行为违法、行为人主观上有过错、违法行为与损害后果之间有因果关系来认定。

损害结果分析

当自然人死亡后,家属为其办理殡葬手续,其本质是对死者遗体的处置管理。《民法总则》第一百一十条规定,“自然人享有生命权、身体权、健康权、姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权、隐私权、婚姻自主权等权利”。自然人死亡后,其人格权的权利消失,具有不可继承、不可转让且不可放弃性。而其姓名、名誉、荣誉等依然存在,其产生人格利益也可被其近亲属继承并受益。死者不具备人格权,维护死者的人格尊严,其本质是维护与死者尊严有切身利益的近亲属权利。

根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》(以下简称《解释》)第三条,“自然人死亡后,其近亲属因下列侵权行为遭受精神痛苦,向人民法院起诉请求赔偿精神损害的,人民法院应当依法予以受理:①以侮辱、诽谤、贬损、丑化或者违反社会公共利益、社会公德的其他方式,侵害死者姓名、肖像、名誉、荣誉;②非法披露、利用死者隐私,或者以违反社会公共利益、社会公德的其他方式侵害死者隐私;③非法利用、损害遗体、遗骨,或者以违反社会公共利益、社会公德的其他方式侵害遗体、遗骨。”但本文中三个案例均不存在以上侵权行为。

在案例一和案例二中,均是导致死者的殡葬仪式(含遗体追悼、遗体告别、遗体火化等)无法正常进行。而殡葬仪式是死者近亲属为死者办理的重要仪式,是近亲属对死者遗体处置管理的重要环节,是传统文化中死者人生的最后一程,关乎死者以及近亲属的名誉尊严。因此,影响死者殡葬仪式的行为虽不具备《解释》中三种情形的主观恶意,不存在违反社会公共利益、社会公德,但确实导致近亲属未能妥善完成死者的殡葬程序而产生精神上的痛苦、遗憾以及被指责,对死者及近亲属的名誉构成了损害,侵害了近亲属对死者遗体的处置管理权,应承担精神损害责任。

根据《民法总则》第一百七十九条和《解答》第十条,承担名誉权侵权责任的方式主要有:停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉、赔偿损失等。因此,案例一和案例二的民事责任承担方式应该包括立即修正并重新开具《死亡医学证明书》、保障殡葬仪式正常继续进行、赔偿损失、消除影响、恢复名誉、赔礼道歉等。其中,在精神损害责任的赔偿计算方面,根据《解释》第十条,精神损害的赔偿数额要根据侵权人的过错程度,侵害的手段、场合、行为方式等具体情节,侵权行为所造成的后果等因素确定。在案例二中,将首次殡葬手续中止的损失费用与二次办理殡葬手续的额外费用支出求和,计算为最终的赔偿金额,也是代表着恢复死者及近亲属名誉、消除影响、赔偿损失所需支出,其本质仍然是精神损害抚慰金的赔偿。

在案例三中,虽然死者存在两份《死亡医学证明书》,但其内容客观、真实,并无虚假、编造、错误内容,不存在对死者及近亲属名誉权的侵害。

违规行为分析

1990年,原卫生部发布《关于全国统一使用“居民死亡证明书”的通知》,明确了《死亡医学证明书》的重要作用。1992年,原卫生部发布《关于使用出生、死亡医学证明书和加强死因统计工作的通知》,通知规定,医疗卫生单位和基层卫生组织对于每一个死者必须准确、完整、及时地填写《死亡医学证明书》,并完成有关个案调查工作。填写证明务必项目齐全、内容准确、字迹清楚,不得勾划涂改,并由填写者所在单位加盖公章后方可生效。但此规定中并未明确不能补开《死亡医学证明书》。直到2013年,国家卫生计生委、公安部、民政部联合发布《关于进一步规范人口死亡医学证明和信息登记管理工作的通知》,通知再次强调医疗卫生机构和公安部门必须准确、完整、及时地填写《死亡医学证明书》四联及《死亡调查记录》,严禁任何单位和个人伪造、私自涂改。并且首次明确了死者家属遗失《死亡医学证明书》,可持有效身份证件向签发单位申请补发一次。2014年,国家卫生计生委发布《人口死亡信息登记管理规范(试行)》,进一步对以上管理要求进行了明确。

以上三个案例中,案例一和案例二均为医务人员开具《死亡医学证明书》笔误,违反了相关管理规范中对“填写必须准确、完整”的要求,存在违法性。案例三中,在国家尚未明确补开《死亡医学证明书》相关要求时,医务人员为家属补开的行为本身并无明确违法性。

主观过错分析

主观过错分为故意与过失。过失则存在疏忽大意过失和过于自信过失两种。与之相应的是医疗机构及其医务人员的结果预见义务和结果避免义务。

在案例一和案例二中,医方明知《死亡医学证明书》是重要的医疗文书,按照规章制度应保证其填写准确完整,而最终却未能严谨细致进行填写,也未能认真进行查对或审核,存在过于自信的主观过错。案例三中,医务人员的行为虽不违法,但从医院管理层面考虑,鉴于《死亡医学证明书》的重要性,补发证明是非常规医疗行为,作为临床医师,出于合理的注意义务,应先请示医院的医务管理部门再行决定,不应擅作主张。且补发证明也应完善申请人身份资料审核留存、补发申请(申请原因、申请用途、申请日期、申请人签字)以及补发登记等。医师未能正确意识到其行为的风险性,在无任何资料留存、无任何请示审批的情况下,自行为家属补发证明,存在诸多明显的不严谨之处,应认定为疏忽大意的主观过错。

因果关系分析

案例一和案例二中,因医方的违法过错行为,导致死者的殡葬仪式无法正常进行,造成了死者近亲属的损失,应承担相应的赔偿责任。

案例三中,医方虽主观上有过错,但其行为不具备违法性,且未造成近亲属的损害结果。关于近亲属间遗产分配纠纷,是其成员间对《死亡医学证明书》不当使用所导致的,与医方行为无关。医方不应承担赔偿责任。

本文的三个案例均是关于医方在《死亡医学证明书》开具过程中的瑕疵所引发的纠纷。在临床工作中,哪怕一个微不足道的失误,都会导致意想不到的不良后果,因此,作为医疗机构及其医务人员,应该时刻充分保持合理的注意义务,认真履行岗位职责,树立严谨细致的工作态度。

当然,单纯靠人员自身提高注意来改善,往往是无法完全杜绝谬误的。因为人皆会犯错,因此只有通过管理,才能让人不犯错。故从医院管理方面,提出以下几点改善建议。

首先,完善医疗文书开具的权限管理。在整体医疗活动中,不同医疗行为应由具备相应资质的医务人员完成。尚未取得执业资质的研究生、实习生、进修生等不能独自开具重要的医疗文书(如《死亡医学证明书》《出生证明》《诊断证明书》等),应由医师开具。

其次,完善医疗文书开具的查对与审核管理。医师在开具重要的医疗文书后,应对内容进行二次查对,以避免漏误。尚未取得执业资质的研究生、实习生、进修生等,在开具重要的医疗文书之后,应提交至上级具有执业资质的医师审核签字后,再交予患方。重要医疗文书在交予患方时,应提示对方对文书内容进行现场核对,如有误,应立即更正。并且,建议配备重要医疗文书发放登记本,接收医疗文书的患方应核对确认签字。重要医疗文书的补发应由医疗机构的医务部门审核,并应做好补发申请资料的留存及补发登记工作。

第三,完善重要医疗文书盖章前再次查对管理。重要医疗文书在正式发放至患方前,通常须经医疗机构盖章生效。而负责盖章的部门及人员应在盖章前再次对患者的基本信息进行查对,以便及时修正。

内容来源:《中国卫生人才》

作者:樊荣、万晓君

作者单位:清华大学附属北京清华长庚医院


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