医疗机构能否拒绝患者就诊?

发布时间:2020-09-07 12:15:36
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案例背景

患者田某因头痛、头鸣近6天,抽搐半天,由家属陪同到甲医院就诊。甲医院收治后多次治疗无效,于第二天夜间将田某转院至乙医院,十天后田某最终因多脏器功能衰竭去世。患者死亡后未行尸体剖验,具体死因不明。家属认为甲医院有过错将其诉至法院,要求赔偿各项损失100余万元。

甲医院辩称:本院为治疗慢性疑难杂症的医院,不对外宣传接诊,不具备治疗临床急诊的条件;在来院路上,患者家属和本院医生电话联系,本院医生已经告知其上述情况,让他们到三甲医院抢救,患方不听告知,坚持到本院就诊;本院多次告知家属转院,家属拒绝。本院已多次告知患方到三甲医院治疗,诊疗行为并不存在过错,故不同意其诉讼请求。

法院启动了司法鉴定程序,司法鉴定意见为:甲医院在诊治患者的过程中,对其病情诊断明确,但医院限于自身设备、技术条件等局限,难以胜任对患者的严重病情救治工作;虽然病历之中多处记载建议患者赴上级三甲医院诊治,但缺乏医患双方沟通签字记录,对医院的举证说明存在不利;在控制患者反复出现、呈持续性抽搐的治疗用药上亦存在不足,而且在患者出现原因不明性过敏性反应和过敏性休克方面,也因医院的技术条件局限抢救效果不佳。故鉴定机构认为甲医院的诊疗工作存在过错,过错关键之处为在不具备收治严重病情患者住院和抢救条件的情形下,收治本案的重症患者住院治疗,且未能及时转院治疗,最终医治效果不佳出现过敏性休克、严重脑功能损害而转入上级医院,终因多脏器功能衰竭死亡。因此,医院的诊疗过错与患者死亡结果之间具有如下因果关系。①如果收治患者方面,院方陈述属实,甲医院的医疗过错因果关系介于轻微至次要因果关系程度之间范围;②如果患方陈述属实,则甲医院过错因果关系程度介于次要至同等因果关系程度之间范围。

关于入院情况,患方主张:入院当天,其给甲医院某医生打电话说患者难受,该医生同意接诊,并提供了医院地址。在去医院的路上,多次打电话向该医生问路,该医生称时间不早了,建议转到三甲医院,但患方告知该医生患者马上到甲医院,甲医院的医生就一直等着。到医院时,患者是清醒的,医生说既然来了就留下吧。后甲医院的医生以“程序问题”为由,让家属在“建议转院”的病历上签字。入院后第二天上午,医生说患者病情很稳定,让继续住院,因怕钱不够,家属回家筹钱,故甲医院从未告知转院事宜,否则其不可能不顾患者的生命安全。家属就上述主张未提供证据。

甲医院对家属的主张不予认可,称事发当天上午,患者家属第一次给某医生打电话介绍患者病情,该医生向主任请示后,电话答复家属称主任认为患者情况严重,让患者去三甲医院就诊。当天下午15点32分至17点52分之间,患者家属又给该医生拨打5次电话,还发了一次短信,均要求一定要让主任救治。就上述主张,甲医院提交了通话记录和当天下午的短信记录、门诊病历手册、入院当晚留观病历。病历载明:如果夜间抽搐再次发作,且病情加重建议上级医院急诊,向家属交代病情,家属表示理解并签字。

法院审理后认为,根据鉴定意见,甲医院具有过错,其存在的过错关键之处在于不具备收治严重病情患者住院和抢救条件的情形下,收治重症患者住院治疗,且未能及时转院治疗。法院认定,患者在“到甲医院就诊之前”以及“到甲医院进行治疗、病情稳定之后”,甲医院均尽到了“到三甲医院急诊”的告知义务,患者家属不听医嘱、坚持到甲医院就诊,并拒绝转院,导致患者在不具备收治严重病情患者住院和抢救条件的医院中无法得到有效救治,并最终死亡,亦应承担相应的责任。综合考虑本案案情,法院采信鉴定意见,确定甲医院承担的过错责任比例为10%。最终判决甲医院赔偿田某家属损失共计11万余元。判决后田某家属上诉,后又撤回上诉,该判决已发生法律效力。

案例评析

医院在法律上是否拥有拒绝收治患者的权利?

医院能否拒绝收治患者一直是争议比较大的问题。从基础法律关系上看,医生和患者本质上是服务合同的法律关系,合同自由是《合同法》的基本原则,其基本内涵赋予了当事双方是否缔结合同的自由。我国《合同法》第四条规定:“当事人依法享有自愿订立合同的权利,任何单位和个人不得非法干预。”因此从这层合同法的基本原则上看,医院有权不与患者建立合同关系。但必须指出的是,医院并非普通的市场自由交易的民商事主体,其包含两层属性:一是作为公共机构的属性,医院、学校等事业单位性质的非营利法人承担了相当的社会公共服务职能,基于承担职责的公益属性,应当向全社会开放,不得拒绝社会公众。另外,作为承担救死扶伤及公共卫生职责的最重要主体,医院在缔约时显然更具有特殊性。因为医院的职责与人的生命健康权直接相关,如果赋予医院缔结合同的完整自由,一旦医院拒绝患者,患者可能在生命健康遭受伤病威胁时面临求助不应、就医无门的局面,这显然超出了社会道德所容忍的范围,与我国传统的公共秩序和倡导的善良风俗相悖。故不应适用《合同法》的基本原则赋予医院拒绝接收患者的权利。

从我国的具体立法上看,法律及行政法规并未对这个问题进行全面和详细的回应,仅对少数涉及公共利益和公共卫生安全的情形进行了限制性规定,但并未完全禁止医疗机构拒绝收治患者。法律法规规定主要包括以下情形。

第一,紧急高危情形。《执业医师法》第二十四条规定:“对急危患者,医师应当采取紧急措施及时进行诊治;不得拒绝急救处置。”这是法律对患者在紧急危重情形下获得就医权利的保障,也是对医生的法定义务要求。其中既包括积极方面的采取紧急措施以及时使患者获得诊断和治疗,也包括对医生消极义务“不得拒绝急救处置”的规定。实践中,这条有助于防止因医疗欠费、家属无人签字等客观原因造成医务工作者在紧急情形见死不救的极端情形。

第二,突发公共卫生事件情形。《突发公共卫生事件应急条例》第五十条规定:“医疗卫生机构有下列行为之一的,由卫生行政主管部门责令改正、通报批评、给予警告;情节严重的,吊销《医疗机构执业许可证》;对主要负责人、负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予降级或者撤职的纪律处分;造成传染病传播、流行或者对社会公众健康造成其他严重危害后果,构成犯罪的,依法追究刑事责任:……(四)拒绝接诊病人的……”实务中,有观点认为仅从该条文本身看,并未限制条件,而是规定了拒绝接诊患者的都可以处罚,因此该条实际全面禁止了拒绝接诊行为。笔者认为,这是不恰当的对行政法规进行了扩大解释,应当认识到该条文规定在《突发公共卫生事件应急条例》中,其适用不应脱离法条的背景。从条例的第一条和第二条能够看出,条例的首要立法目的是为了有效预防、及时控制和消除突发公共卫生事件的危害,故该条例规定内容应当限定在突然发生,造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件中,而不应适用于普通医疗情形背景。

不得拒收患者背景下的医疗侵权责任应当如何承担?

很多情况下,医院拒收患者并不是其主观上抵触患者,而是客观上不能收治,但法律和行政法规又要求医院和医生在危重情形和突发公共卫生事件情形依法不得拒绝接诊患者。这就容易产生矛盾和风险点。正如本案的情形而言,一方面医院明知自身缺乏诊疗救治的能力,而患者又强行就诊,在此情形下出现的诊疗一定是不完备的诊疗,按照一般的医学常规来看存在明显的瑕疵,但是从医院和医生的角度来看已经尽到了最大的努力。这种情形下,如何平衡医患双方的关系,对于损害后果应当如何认定民事责任?

医疗损害责任是一种侵权责任,应当按照侵权责任的构成要件进行分析。在上述背景下,侵权行为(不完备诊疗行为)、损害后果(患者死亡或者疾病加重)、因果关系(导致患者受损)三个要素可以按照常规方法通过司法鉴定进行确认,但是核心争议在于医方和患方的过错应当如何界定。

笔者认为在此情形下,医方的过错应当从告知和尽责两方面进行考查。告知是指医方对己方不具备医疗能力进行充分的告知,虽然医方没有拒绝收治的权利,但应当将风险向患者进行最大程度的提示,告知的充分与否应当从告知的次数和告知信息的范围进行审查,应当多次告知。除告知己方不具备条件及原因外,最重要的是告知患方具备条件的医疗机构。在本案涉及的案例中,医院在患者入院前和入院后反复多次进行了告知,并且针对患者的情况,向患者提供了有能力的处置医院,应当认为这种告知是充分的。对医方过错的另一角度的考查是尽责,虽然由于设备条件所限,难以进行充分的治疗,但此时医方应当以高度注意义务尽最大努力审慎自己的医疗行为,并在转院等方面给付患者以必要的协助义务。笔者认为只要医院尽到了上述义务,无论医疗行为在条件所限的情况下是否有偏差,都应当认定医方没有过错,不再承担对患者的民事责任。这既是对医方救死扶伤的专业精神的尊重,也是在法律上对无法选择放弃的医务工作者的保护。

对于患方而言,在医方尽到了充分提示义务的情形下,仍然选择就诊,从法律上应当视为患方的自甘风险行为。自甘风险是指已经知道有风险,而自己自愿去冒风险,那么当风险出现的时候,就应当自己来承担责任。基于自甘风险行为所造成的损失,应当由患方自行承担,而不宜由医方承担赔偿责任。

内容来源:《中国卫生人才》

作者:郑吉喆

作者单位:北京市第三中级人民法院


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