急诊预检分诊分级中存在的问题与建议

发布时间:2020-08-14 15:36:46
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案例背景

 某孕妇因“停经40周1天,发现血压临界升高”于2019年4月某日入某院。入院诊断:妊娠期高血压?宫内孕40周1天,孕1产0(G1P0),头位,未产。入院期间诊断为妊娠期高血压,不除外子痫前期可能。患者临产,实施分娩镇痛。产程中出现一过性血压升高,宫缩间歇期最高达162/95mmHg,不除外重度子痫前期,需缩短产程尽快终止妊娠,遂行低位产钳助产术,产钳助娩一男活婴。婴儿右侧眼睑、右侧颞部存在产钳压痕,产后20小时新生儿因“精神反应弱,炎性指标升高2小时”转入新生儿监护病房。诊断新生儿细菌性脑膜炎、新生儿败血症、新生儿代谢性酸中毒、新生儿结膜炎等。

 产妇家属投诉认为医院使用产钳不当,导致产伤及新生儿脑膜炎等,担心影响视力和智力,要求减免所有医疗费用并进行赔偿。

 医院认为产钳助产规范得当,其他症状属于合理并发症,并无诊疗过错。孕妇放置水囊前宫颈分泌物培养为大肠埃希菌阳性。胎膜胎盘病理检查示,胎膜绒毛膜层及胎盘绒毛膜板下大量中性粒细胞浸润,符合绒毛膜羊膜炎Ⅱ期Ⅲ级。故认为新生儿脑膜炎感染来源为孕妇宫颈细菌上行导致宫内感染,与产钳助产手术无关。但患方认为其在末次产检时体温升高,医师建议其急诊就诊,可是急诊复测体温后未行任何处理而让其退号离院,延误其感染的诊治。医院调取当日就诊资料,未发现该孕妇就诊记录,仅发现一次挂号和退号记录,亦无预检分诊登记的体温资料,并无任何证据证明当时发热。

 双方共同申请医患纠纷人民调解委员会(以下简称医调委)调解。医调委认为,孕妇产检时体温升高,医师建议急诊就诊,但急诊分诊台进行预检分诊复测体温后让孕妇退号离院,且并无证据证明其体温已恢复正常,存在过错,延误了宫内感染的治疗。医方的过错与新生儿损害后果之间存在因果关系,需承担对等责任,赔偿患方各项费用2万余元。

通用常规标题

      急诊预检分诊管理现状及问题分析

 急诊预检分诊是急诊就诊的首要环节,是保证医疗质量和患者安全的重要支撑,也是提高医疗资源使用效率、确保急危重症患者得到更快救治、实现患者最基本的平等医疗保健权的重要措施。我国最早在政策文件中出现并强调急诊预检分诊是1986年卫生部发布的《关于进一步加强急诊抢救工作的补充规定》。其中明确要求,“要提高急诊分诊质量。关键是提高分诊人员的素质。要把医德医风端正,责任心强和具有相当临床经验的人员放到分诊岗位上。分诊要做到迅速、果断、正确,有利于争取抢救时机”,这再次印证了预检分诊在急诊管理工作中的重要地位。然而与期望相悖的是,在实际工作中,各家医疗机构急诊室常常由于患者多导致急危重症患者无法得到很好的救治。因此,如何充分发挥预检分诊的首要分流效果,实现急诊患者的有效分级就诊,便成为考验医疗机构急诊管理者管理能力的试金石。

 2006年,美国医学研究院(Institute of Medicine,IOM)将“急诊科的拥挤”列为21世纪急诊医学将面临的五大问题之首。急诊科拥挤会产生诸多不良后果,如医疗费用增加、患者急诊滞留时间延长、医患双方满意度降低、急诊科住院患者病死率增加、急救车送抵医院变更几率增加等。尤其是患者候诊时间过长现象极为普遍。

 根据阿斯普林(Asplin)等建立的经典概念模型,缓解急诊科拥挤应“严格入口、规范流程、拓宽出口”。其中“严格入口”更为重要,非急症患者大量占用了急诊资源,反而使真正需要紧急救治的患者得不到及时处置。北京某三甲儿科医院夜间急诊,患者基本需要候诊2小时以上才能成功就诊,而这种情况在国内很多三甲儿科医院急诊也并不罕见。2014年初,原北京市卫生局联合北京市急诊质控中心在对各大医院急诊工作的检查中发现,急诊就诊的患者中非急症患者占比为32%。而这个比例依旧在逐年增高,以往“不分病情、先来后到”的诊疗次序,反而更有可能耽误急危重症患者的诊断和治疗。

 为了规范急诊管理,我国卫生行政部门多年来持续更新管理规定,细化管理措施,积极推进并规范急诊预检分诊制度,从而严格入口,减轻急诊拥挤现象。

 2009年,卫生部下发了《急诊科建设与管理指南(试行)》。其中明确规定:“急诊应当制定并严格执行分诊程序及分诊原则,按患者的疾病危险程度进行分诊,对可能危及生命安全的患者应当立即实施抢救。”

 2012年,卫生部发布《医院急诊科规范化流程》行业标准(WS/T 390-2012),首次正式对急诊分诊的程序、原则、记录、病情分级、分区分流等进行明确规定。

 2013年,国家卫生计生委办公厅下发了《需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范》,再次对急诊科的处置分级进行了确认。

 2019年4月,北京市医院管理局发布《关于在市属医院开展急诊预检分诊分级就诊工作的通知》,在全国首次明确要求医疗机构严格贯彻落实预检分诊。自2019年5月1日起,20家提供急诊服务的北京市属医院,参考《市属医院急诊预检分诊分级标准(试行)》统一实施急诊预检分诊分级就诊。

 急诊预检分诊的实施目的在于保障医疗质量和患者安全,提升急诊医疗资源使用效率。但预检分诊同样存在某种风险,其实施的最终效果取决于预检分诊的质量。预检分诊注意义务应包括分诊人员具备相应资质、分诊标准符合规范并公示告知、分诊处置及流程合理、分诊记录客观完整等。如果预检分诊未尽到充分的注意义务,造成患者损害结果,则同样会承担相应的法律风险。

 首先是分诊人员资质不符。分诊人员应该具备较丰富的临床经验:《急诊科建设与管理指南(试行)》中规定急诊护士应当具有3年以上临床护理工作经验,并经规范化培训合格;《医院急诊科规范化流程》中要求分诊护士应具有5年以上工作经验。工作年限的长短并不与分诊的对错存在必然的相关性,仅可以认为工作经验相对丰富的分诊护士分诊错误的机率相对较低。因此,若仅因为分诊护士工作年限不足而认定医疗机构预检分诊制度存在行政违规,而不以实际分诊结果正确与否来作为认定条件,则加重了医疗机构的违规风险。尤其是在整体急诊人力资源紧缺的现状下,高年资护士(护龄20~35年、中级职称以上)则更是医疗机构的稀缺资源,这为分诊人员的配备带来了更大难度。

 其次是分诊标准欠缺统一规范。在国家层面上能够作为预检分诊执行依据的是《医院急诊科规范化流程》和《需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范》,二者皆以病情严重程度及需占用急诊医疗资源数作为病情评估分级的依据。

 但北京市《关于在市属医院开展急诊预检分诊分级就诊工作的通知》中,仅将病情严重程度指标作为了分级依据,取消了对需占用急诊医疗资源数的评估,两种标准的不一致不利于工作人员的贯彻执行。

 再次是分诊处置执行难度较大。在指标评定方面,北京市《关于在市属医院开展急诊预检分诊分级就诊工作的通知》中将指标分为了客观评估指标和人工评定指标两个维度。客观评估指标相对容易评估,但人工评定指标要求分诊护士具备较丰富的专业知识与临床经验,某种程度上人工评定指标等同于疾病诊断,更适合由医生来实际落实。在动态评估方面,由于急诊患者的病情是动态变化的,患者在候诊过程中,医务人员应定期进行巡视动态评估。按照《医院急诊科规范化流程》要求,3级患者候诊时间不应超过30分钟。若候诊时间大于30分钟,则应再次进行评估,但此规定在实际工作中较难落实。患者的病情变化并无严格时间限定,被动地每30分钟再次评估可能会导致处理的延误。而且,每位3级患者就诊时间不同,相应候诊时间也有所不同,此外也对分诊护士形成较大工作负荷。在分级处置方面,针对4级患者,分诊护士常会出现劝其至门诊就诊的行为,该措施存在拒诊推诿的风险隐患。

 最后是分诊记录便捷性、完整性仍需完善。在信息完善度方面,急诊预检分诊信息系统针对预检分诊后未实际就诊的患者不进行登记,原因在于系统中不存在该患者的就诊信息,也就无法登记分诊信息。一旦患者离院后出现风险,医疗机构便缺乏完整有效的分诊资料来证明其分诊的合理性。操作便捷度上,预检分诊工作和分诊信息登记通常是固定在急诊分诊台完成的,但患者在候诊过程中,需要医务人员定期巡视后再回到分诊台完成信息录入。这将增加信息录入的复杂性及误差率,因此需要逐步落实可移动式分诊信息录入。在信息融合度方面,预检分诊信息在一定程度上等同于病历资料,可以作为医师接诊时了解患者入院情况的参考。因此不必将分诊信息的录入限定在病情分级所需指标内容,而是应将闭合性指标评估和开放性信息录入相结合,以保障分诊信息的充分采集。

 急诊预检分诊管理改善建议

 针对以上问题,为保障医疗质量与患者安全,在医疗机构急诊管理工作中,特提出如下建议。

 医护结合,完善分诊人力资源配备。医疗机构应保障急诊人力资源配备,安排经验丰富的人员从事急诊预检分诊工作,并组织急诊相关的所有医务人员进行全员专项培训,甚至可以请护理部协调其他专科的护理人员申请作为急诊的兼职护士。急诊护士的人员梯队应为初级:中级:高级:资深=3:3:2:1。此外,为保障预检分诊的专业水准,建议在分诊台配备一名医师负责预检分诊的质量管控。

 统一规范分诊标准。病情严重程度分级与需占用急诊医疗资源数均应作为病情评估分级的依据。同时,将客观评估指标和人工评定指标两个维度作为病情严重程度分级的细化和阐明。将《需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范》中所规定的范围确定为紧急救治义务的范围,而并非将所有预检分诊1至4级均作为紧急救治范围。

 动态评估候诊患者病情。针对候诊患者,应将主动巡视与被动处理相结合。对于3级、4级患者在候诊区等候时,要有专门的医务人员主动定期进行巡视,对候诊患者的病情及潜在的危险动态评估,可根据最新的评估情况再次分级,保证患者生命安全。巡视间隔时间不得超过30分钟。同时,在预检分诊过程中应告知并在巡视过程中提醒候诊患者,一旦自觉不适加重或病情变化,应立即通知医务人员进行再次评估处理。被动处理人员可以为护士,主动巡视人员应为医师。

 建立急诊与全科医学科门诊的便捷通路。为严格急诊入口管理,疏解急诊患者,减缓急诊拥挤现状,应在急诊与全科医学科门诊之间建立便捷的绿色通道,让全科医学科同时顺序负责门诊患者及急诊4级患者的处置。

 完善可移动式分诊记录模式。无论患者是否挂号,均应记录每一名患者的分诊信息。完善可移动式分诊记录录入,以便于在主动巡视和被动处理过程中均可使用。分诊信息应以闭合性指标评估和开放性信息录入相结合。闭合性指标的设计可参考客观评估指标和人工评定指标;开放性信息则是为了避免遗漏患者的任何相关信息。除此以外,还需妥善保存急诊患者的分诊信息资料,可参照急诊病历的保管要求和年限进行留存。

 作者单位:清华大学附属北京清华长庚医院


内容来源:《中国卫生人才》

作者:樊荣、万晓君

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