医疗机构如何履行适当告知义务?

发布时间:2020-08-11 15:25:45
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案例背景

 患者李某于2017年2月20日至甲医院(二级医院)就诊,并于同年3月13日被该院收住院治疗,确诊为:不稳定型心绞痛、冠状动脉粥样硬化性心脏病、窦性心律、心界不大、陈旧性前间壁心肌梗死、心功能Ⅱ级;高血压病3级、极高危组;高脂血症;Ⅱ型糖尿病;反流性食管炎。患者因反复心绞痛发作,药物治疗无效,该院拟为其行冠脉造影术。3月14日在进行冠脉支架植入术中,患者出现主动脉血管急性夹层,心外科会诊后立即经右股动脉行主动脉球囊反搏,转至心外科行急诊冠脉搭桥手术,患者虽经抢救仍于2017年3月18日死亡。

 患者家属李某以甲医院未履行充分告知义务为由提起本案诉讼。法院审理过程中,由鉴定机构出具司法鉴定意见书认定:患者死因符合因主动脉主干夹层、左冠状动脉急性闭塞引起急性心肌梗死,最终致多器官功能衰竭死亡;甲医院在诊疗过程中对患者未尽充分告知义务。法院认为,甲医院未能提供相反证据,故鉴定意见书作为本案认定事实的重要依据,甲医院对患者的诊治存在风险评估不充分,告知不充分,对患者病情严重性、操作复杂性及风险性认识不充分,介入治疗的适应证掌握不严格及采取补救措施不及时等过错,且与患者的损害后果之间存在一定的因果关系,对患者的损害后果应按照50%比例承担侵权责任。最终法院判决:甲医院赔偿李某各项损失42万元。宣判后,甲医院不服,上诉要求撤销原判,改判驳回李某的全部诉讼请求。经二审法院调解,双方达成调解协议,甲医院一次性赔偿李某36万元。


案例评析

 患者的知情同意权和医疗机构的告知义务

 患者的知情同意权,包含了知情和同意两个密切相关的权利。知情权是指患者或其近亲属有权知晓患者的病情、治疗方式、替代医疗方案、可能的预后等诊疗信息;同意权是患者或其近亲属可以对医务人员所采取的防治措施决定取舍。患方有效行使同意权的基础是其充分获取和理解各种与其所患疾病相关的诊疗信息。医疗行为中的知情同意理论上最基本的内容是为了尊重患者的自我决定权,在实施侵袭性医疗行为之前,医务人员应当向患者提供患者行使自我决定权所需要的医学信息。由于医疗行为具有一定的风险性和侵袭性,医疗机构在实施治疗行为时可能会给患者身心带来一定侵害,患者接受治疗,也需要自行承担一定的医疗风险。为了保护患者对自己身体的自主权和自我决定权,以及医疗机构不因实施正当的医疗行为而承担法律责任,法律赋予患者本人及其近亲属相应的知情权,同时也规定了医疗机构的告知义务。

 医疗机构之所以负有告知义务,是因为具有侵袭性的医疗行为必须获得正当性基础,而患者的知情同意权就是阻却具有侵袭性医疗行为违法性的法定事由。对患者人格尊严、知情同意的保护,在《执业医师法》《医疗事故处理条例》《医疗机构管理条例》《医疗机构管理条例实施细则》中均有规定,且向患方进行告知已经成为医务人员从事诊疗活动的职业规则之一。我国《侵权责任法》第五十五条对医务人员的告知义务及患者的知情同意权也作出规定:医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意;不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。由此可以看出医务人员履行告知义务分为两个层面:一是在通常的诊疗活动中,医务人员需要说明的主要是患者的病情和医疗措施。二是在特殊情况下,即需要实施手术、特殊检查、特殊治疗时,医务人员应当向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况。特殊检查、特殊治疗是指有一定危险性,可能产生不良后果的检查和治疗;由于患者体质特殊或者病情危笃,可能对患者产生不良后果或危险的检查和治疗;临床试验性检查和治疗;收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。

 由于医学的复杂性,对于告知义务的范围一直没有一个统一的标准,但业内认为至少应该包括一些基本内容:患者目前疾病的信息(疾病名称、性质、程度、诊断依据、预后等),医师拟采取的医疗措施(诊疗措施的性质、实施方法、预期治疗效果以及伴随的危险性),医疗风险(可能出现的不良反应、并发症、后遗症等),替代医疗方案(可供选择的治疗方案以及每种治疗方案所对应的利弊情况等),以及拒绝接受预定诊疗措施可能的影响等。

 从法律视角审查,履行告知义务过程中有三个问题需要注意:一是以向患者告知为原则,向其近亲属告知为例外,例外情况仅适用于患者无意识或向其本人告知不利于治疗的情形。二是单纯告知医疗风险不能成为医疗机构免责事由。实践中医务人员多采用以罗列大量的并发症、后遗症的格式告知书让患方签字的方式进行告知,一旦发生损害,医疗机构就以已经履行告知义务为由要求免责,但经法院审查,发现其告知内容存在瑕疵(如未进行有针对性的告知等)、出现损害后处理不当等,且造成了患者的损害。三是经常忽视可替代医疗方案这一患方最需要了解的内容告知。不同的医疗方案各有利弊,患者的家庭状况、经济能力、生活方式、职业特点各不相同,若存在两个以上诊疗方案时,医师应当结合患者体质、疾病特点及自身条件,对可替代医疗方案履行告知义务。

适当履行告知义务的判断标准

 我国并无法律明确规定履行告知义务的标准,国际上通常有三种标准:①“理性医师”的判断标准,即以具有中等以上专业水平和责任心的医师在相同情况下会向患者说明的内容为判断标准;②“理性患者”的判断标准,即一位具有一般理性的患者在相同情况下希望和需要获知哪些内容;③个案主观判断标准,即一位普通患者在当时的情况下需要被告知哪些内容才能作出真实有效的同意。三种标准对医疗机构履行告知义务的要求是逐渐升高的。

 笔者认为,结合目前情况,我国应当以采取第二种标准作为判断医务人员是否适当履行告知义务的底线,即一般理性的患者,通常情况下希望和需要获知哪些内容,其没有获知的内容是否会对其做出判断产生实质性影响。理由有三:一是判断标准应当具有统一性和确定性。“一位具有一般理性的患者在同等情况下希望以及需要获知哪些内容”是易于确定的,由此可以抽象出一般的、普通的原则进行判断。二是以“具有一般理性的患者”为视角和出发点,对医务人员的要求较“理性医师”标准更高,要求其从普通患者的角度出发考虑问题。三是便于掌控和了解尺度,避免给审判带来困扰。

 司法实践中,如何判断医疗机构是否适当履行了告知义务呢?告知义务的履行,根本目的在于使患者获得所需要的、可以理解的医疗信息。现实生活中,不仅患者的心理状态、文化素质、疾病进展、经济状况、生活方式等各不相同,医疗机构也会因其专业、级别及所处地域的不同,掌握的医疗资源的范围和程度参差不齐,造成履行告知义务的结果出现不同情况。判断告知义务是否适当履行,既要考虑保护患者的自主权和自我决定权,也要兼顾患方和医疗机构的实际状况,不能让医疗机构因担负不合理的告知义务而承担法律责任,否则将损害医疗机构的合法权益,破坏公众医疗资源,阻碍国民健康事业的发展。

     根据我国现行法律法规的规定,医疗机构未履行告知义务的免责事由包括两类:一是基于公共利益而进行的强制治疗行为,对于正在发生特殊疾病的患者,在必要情况下强制采取救治措施,患者必须接受,否则将对公共利益造成更大的损害。比如,对传染病患者、严重精神障碍者、吸毒人员等的强制治疗。二是《侵权责任法》第五十六条规定,因抢救生命垂危的患者等紧急情况,不能取得患者或者其近亲属意见的,经医疗机构负责人或者授权的负责人批准,可以立即实施相应的医疗措施。但应当指出,医疗机构负有证明免责事由存在的事实义务。

 本案中,双方争议的焦点就是甲医院是否适当充分履行告知义务。患者在甲医院住院治疗期间,甲医院建议患者进行“冠脉搭桥术”,但实际治疗中为患者实施的是“冠脉支架植入术”,且术中出现主动脉夹层,虽经心外科行急诊“冠脉搭桥术”补救,最终也未能挽救患者生命。甲医院抗辩其已经告知了手术风险,患方签署了知情同意书,履行了告知义务,不应承担责任,但甲医院仅是模板式告知“冠脉搭桥术”的风险;在病程记录中记载家属要求植入支架;在患者非有禁忌症就应该首选“冠脉搭桥术”的情况下,甲医院在“血管支架植入术”知情同意书中,并未强调该患者的介入治疗难度大、存在极高的风险,也未告知患者应首选“冠脉搭桥术”。患者家属希望通过微创的方法来缓解患者病痛的心情可以理解,但其对患者冠脉病变的严重性及各种治疗方法的适应证和禁忌症并不充分了解,选择治疗方法难免会带有盲目性和片面性,这就需要专业医师向患者及家属充分解释患者病情、存在的高风险以及可能的预后,但病历中没有甲医院向患方说明两种不同治疗方案各自利弊的情况,因此,甲医院没有针对患者进行有针对性的告知,即便如其所述是患方要求进行“血管支架植入术”,也应认定是由于甲医院未适当充分履行告知义务导致患方错误地选择治疗方案所致,且甲医院的上述过错与患者死亡后果之间存在因果关系。

 由此可见,与患者知情同意权对应的是医疗机构的告知义务,医疗机构适当履行告知义务是患方作出合理同意的前提条件。简单的模板式告知一般只能适用于普通患者,对于自身患有严重基础病或体质特殊的患者,应该在模板式告知基础上针对该患者补充进行个性化告知,以便该患者在充分了解自身疾病、相关诊疗方案及不同方案的利弊之后作出符合其自身情况的最佳选择。

 应当指出,医学实践毕竟具有极强的专业性,法官们应当尊重医务人员依其专业医学知识作出的专业判断。对患者知情同意权过度保护,必然会导致医务人员专业判断的缺位;而对医务人员自主裁量的不当偏重,又会侵害患者的自我决定权。这就要求法官们在司法实践中,慎重把握适当履行说明义务的标准,合理把握知情同意权与告知义务的边界,避免错误的裁判损害医患双方的合法权益,从而阻碍医学事业的进步。

 作者单位:北京市第二中级人民法院

内容来源:《中国卫生人才》

作者:白松

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